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- 作者:陈立波|发布时间:2012-08-06|浏览量:701次
Graves’病是甲亢的最常见病因,而Graves’眼病(GO)是Graves’病最重要和最常见的甲状腺外临床表现形式,其发病率在男性和女性分别为16/100000和2.9/100000。它可以发生于Graves’甲亢之前,也可以同时发生,有些甚至发生在甲亢发生数年之后。少数情况下,桥本氏甲状腺炎患者也可伴发该疾病。上海市第六人民医院核医学科陈立波
由于该疾病影响患者的容貌,严重时甚至影响视力,不少患者常常为此极为烦恼和恐惧,以至于在甲亢治疗模式的选择上也变得不知所措,优柔寡断。在突眼的防治中,预防比治疗更有价值。近年来,国内外学者对GO的研究取得了显著的进展,形成了较为一致和可行的防治方案。
一、风险因子
就目前认识水平而言,医学界公认的导致GO发生和发展的风险因子包括吸烟、治疗前高T3血症(≥325ng/dL或≥5nmol/L)、TRAb过高(TSI>8.8IU/L)、131I 治疗及其所致的甲减。毋庸置疑,认识这些风险因子对突眼的预防极为关键。
二、分类分度。
临床上,GO可依据其活动性分为非活动性GO和活动性GO,后者可以进一步根据其严重程度分为轻、中、重度和威胁视力。《2011版ATA和AACE甲亢诊治指南》关于GO临床活动性及严重性分级的具体划分标准参见表1和表2。
表1. 临床活动性评分(CAS)
因素 |
首次随访 |
与前一次随访比较 |
评分 |
4周以上球后疼痛 |
× |
|
1 |
4周内眼球运动疼痛 |
× |
1 | |
眼睑红 |
× |
1 | |
结膜红 |
× |
1 | |
眼睑肿胀 |
× |
1 | |
结膜水肿 |
× |
1 | |
眼阜肿胀 |
× |
1 | |
突眼度增加≥2mm |
|
× |
1 |
任一方向眼球运动下降≥5° |
× |
1 | |
视力减退≥1行 |
× |
1 |
注:CAS ≥ 3 则诊断为活动性GO.
表2. 严重性分级
级别 |
眼睑挛缩 |
软组织 |
突眼度 |
复试 |
角膜暴露 |
视神经状态 |
轻 |
<2mm |
轻度受累 |
<3mm |
短暂或无 |
无 |
正常 |
中 |
≥2mm |
中度受累 |
≥3mm |
非持续 |
轻 |
正常 |
重 |
≥2mm |
重度受累 |
≥3mm |
持续 |
轻 |
正常 |
威胁视力 |
? |
? |
? |
? |
重 |
受压 |
突眼度正常值上限 | ||||||
非裔美国人 女/男=23/24mm |
白种人 女/男=19/21mm |
亚裔 女/男=16/17mm(泰)或18.6(中) |
注:轻度GO: 对生活影响小,通常无需免疫抑制治疗或手术治疗。中-重度GO: 对生活影响大,需要免疫抑制治疗(活动性)或手术治疗(非活动性)。威胁视力GO:患者有视神经病变和/或角膜破溃
三、预防和处理
1.严格控烟
吸烟是目前已经得到证明的导致GO发生和发展的最主要因素,因此,甲亢患者应尽早戒烟(包括被动吸烟)。
2.亚硒酸盐治疗
有文献报道,亚希酸盐治疗(200维克/天,持续6月)有助于防止轻度突眼患者的病情加重。
3.积极治疗甲亢
由于甲亢和甲减都会导致突眼的发生或加重突眼的程度,对于伴GO的甲亢患者或有发生GO风险的甲亢患者,应尽快纠正其甲状腺功能并使之维持在正常范围内,这对于突眼的防治极为重要。
对此类患者而言,在选择治疗甲亢的方法时,至今还没有证据表明131I 治疗、抗甲状腺药物(甲巯咪唑)或甲状腺切除术三者中何者更为优越。也就是说,没有那种治疗模式本身对突眼的防治更有利。
若选择131I治疗,遵守原则并考虑细节对患者的预后是极为重要的。当有轻度活动性GO但无风险因素时,可考虑同时使用糖皮质激素;而对有轻度活动性GO且存在使眼病恶化的风险因素者,则必须同时应用糖皮质激素。糖皮质激素的用法为泼尼松一日0.4-0.5mg/kg体重,在开始131I 治疗之后的1-3 天起用,持续1 个月,其后每2个月减量1 次。伴中、重度活动性GO或威胁视力GO的甲亢患者,目前建议在采用抗甲状腺药物或手术治疗甲亢的同时,选择合理的方法治疗突眼。
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