甲亢该治，突眼要防

      Graves’病是甲亢的最常见病因，而Graves’眼病（GO）是Graves’病最重要和最常见的甲状腺外临床表现形式，其发病率在男性和女性分别为16/100000和2.9/100000。它可以发生于Graves’甲亢之前，也可以同时发生，有些甚至发生在甲亢发生数年之后。少数情况下，桥本氏甲状腺炎患者也可伴发该疾病。上海市第六人民医院核医学科陈立波

    由于该疾病影响患者的容貌，严重时甚至影响视力，不少患者常常为此极为烦恼和恐惧，以至于在甲亢治疗模式的选择上也变得不知所措，优柔寡断。在突眼的防治中，预防比治疗更有价值。近年来，国内外学者对GO的研究取得了显著的进展，形成了较为一致和可行的防治方案。

 

一、风险因子

    就目前认识水平而言，医学界公认的导致GO发生和发展的风险因子包括吸烟、治疗前高T3血症(≥325ng/dL或≥5nmol/L)、TRAb过高(TSI>8.8IU/L)、¹³¹I 治疗及其所致的甲减。毋庸置疑，认识这些风险因子对突眼的预防极为关键。

 

二、分类分度。

    临床上，GO可依据其活动性分为非活动性GO和活动性GO，后者可以进一步根据其严重程度分为轻、中、重度和威胁视力。《2011版ATA和AACE甲亢诊治指南》关于GO临床活动性及严重性分级的具体划分标准参见表1和表2。

表1. 临床活动性评分（CAS）

因素	首次随访	与前一次随访比较	评分
4周以上球后疼痛	×		1
4周内眼球运动疼痛	×		1
眼睑红	×		1
结膜红	×		1
眼睑肿胀	×		1
结膜水肿	×		1
眼阜肿胀	×		1
突眼度增加≥2mm		×	1
任一方向眼球运动下降≥5°		×	1
视力减退≥1行		×	1

注：CAS ≥ 3 则诊断为活动性GO.

 

表2.  严重性分级

级别	眼睑挛缩	软组织	突眼度	复试	角膜暴露	视神经状态
轻	＜2mm	轻度受累	＜3mm	短暂或无	无	正常
中	≥2mm	中度受累	≥3mm	非持续	轻	正常
重	≥2mm	重度受累	≥3mm	持续	轻	正常
威胁视力	?	?	?	?	重	受压
突眼度正常值上限
非裔美国人 女/男=23/24mm		白种人 女/男=19/21mm		亚裔 女/男=16/17mm（泰）或18.6（中）

注：轻度GO: 对生活影响小，通常无需免疫抑制治疗或手术治疗。中-重度GO: 对生活影响大，需要免疫抑制治疗（活动性）或手术治疗（非活动性）。威胁视力GO:患者有视神经病变和/或角膜破溃

 

三、预防和处理

 

1.严格控烟

    吸烟是目前已经得到证明的导致GO发生和发展的最主要因素，因此，甲亢患者应尽早戒烟（包括被动吸烟）。

 

2.亚硒酸盐治疗

    有文献报道，亚希酸盐治疗（200维克/天，持续6月）有助于防止轻度突眼患者的病情加重。

 

3.积极治疗甲亢

    由于甲亢和甲减都会导致突眼的发生或加重突眼的程度，对于伴GO的甲亢患者或有发生GO风险的甲亢患者，应尽快纠正其甲状腺功能并使之维持在正常范围内，这对于突眼的防治极为重要。

    对此类患者而言，在选择治疗甲亢的方法时，至今还没有证据表明¹³¹I 治疗、抗甲状腺药物（甲巯咪唑）或甲状腺切除术三者中何者更为优越。也就是说，没有那种治疗模式本身对突眼的防治更有利。

    若选择¹³¹I治疗，遵守原则并考虑细节对患者的预后是极为重要的。当有轻度活动性GO但无风险因素时，可考虑同时使用糖皮质激素；而对有轻度活动性GO且存在使眼病恶化的风险因素者，则必须同时应用糖皮质激素。糖皮质激素的用法为泼尼松一日0.4-0.5mg/kg体重，在开始¹³¹I 治疗之后的1-3 天起用，持续1 个月，其后每2个月减量1 次。伴中、重度活动性GO或威胁视力GO的甲亢患者，目前建议在采用抗甲状腺药物或手术治疗甲亢的同时，选择合理的方法治疗突眼。