非整块肝脏和小肠联合移植的外科技术

 

中华器官移植杂志，2005，26（2 ）：801-803

 

　肝脏、小肠联合移植是肠衰竭合并肝功能衰竭最终而有效的治疗方法。肝脏、小肠联合移植术主要包括整块肝脏、小肠联合移植和非整块联合移植2 种术式,现将我们施行的国内首例同种异体非整块肝脏、小肠联合移植术的外科技术问题报道如下。南京军区总医院普通外科李幼生

材料与方法

一、供者器官的获取与保存

采用我们以前建立的包括小肠在内的多脏器联合获取技术[ 1 ] 。入腹后,分别自腹主动脉和肠系膜下静脉插管,先各灌洗0～4 ℃ HC2A 液1000 ml ,再各灌注0～4 ℃ UW 液1000 ml ,灌注压力均为9. 8 kPa (100 cm H2O) ,自胆囊底部穿剌抽净胆汁,再以15 ml UW 液灌洗。最后将腹主动脉、肝、下腔静脉、胰腺、脾和十二指肠、空回肠及双侧肾脏整块

获取。

二、供者器官的修整

将整块切取的肝、小肠、双肾、胰、脾一并取出。置于盛有1000 ml UW 液的不锈钢器皿中,再将修整肝脏的器皿和肝脏一并置于盛有0～4 ℃乳酸林格液的器皿中,在肾动、静脉上方离断腹主动脉及下腔静脉。于腹腔干和肠系膜上动脉之间离断腹主动脉和下腔静脉,在胰腺上缘切断门静脉、胆总管,分别行肝脏、小肠修整。

1. 供肠修整:按照我们以前建立的单独小肠移

植方法进行修整[ 1 ] 。沿腹主动脉分离出肠系膜上动脉(SMA) ,保留SMA 开口周围的腹主动脉壁。结扎冠状静脉、脾静脉,自胰腺颈部切开胰腺,仔细缝扎胰腺回流至肠系膜上静脉(SMV) 背、侧面的小属支。切除胰腺、脾脏、十二指肠和近端空肠(约20cm) 。

2 . 供肝修整: 按照改良背驮式肝移植要求修整[ 2 ] 。沿肝后下腔静脉后壁正中自上向下剪一约4. 5 cm 的纵形切口,剪去上部两边少许三角形静脉壁,使肝后下腔静脉成一尖端向下的“倒三角形”,肝下下腔静脉开口双重结扎关闭。

三、受者手术

1 . 一般情况:受者,男性,41 岁。因肠系膜血管破裂并发肠坏死、腹腔感染、十二指肠瘘和结肠瘘。先后4 次行剖腹手术,切除全部小肠,空肠起始部和回肠末端造口。患者依赖胃肠外营养( TPN) 维持。TPN 支持第13 个月时出现肝脏酶谱升高、胆汁淤积,胆总管扩张并结石形成。至肝脏、小肠联合移植手术日,受者共接受TPN 支持29 个月。术前检查受者群体反应性抗体( PRA) : HLA Ⅰ 20 %; HLAⅡ21 %;与供者淋巴细胞毒反应:7 %(阴性1 %) ;巨细胞病毒(CMV)DNA 及丙型肝炎病毒RNA 阴性。

于2003 年4 月24 日行同种异体肝脏、小肠联合移植术。

2 . 小肠移植:清除腹腔残留粘连的大网膜与肠系膜。分离出肾血管水平下的腹主动脉和下腔静脉,长约4 cm。供者肠系膜上动脉和门静脉分别与受者的肾下腹主动脉、下腔静脉端侧吻合,先行静脉吻合,自SMA 插管灌注与受者同血型的4 ℃血浆,约800 ml ,静脉吻合完毕后再行动脉吻合,检查吻合口无渗漏,先后开放已吻合的动脉与静脉。消化道重建方式为:供肠近端与受者残存十二指肠端侧吻合,经十二指肠置管入空肠,供肠远端与结肠端侧吻合。末端10 cm 外置造口作观察窗。

3 . 肝脏移植:肠移植成功后切除病肝,行改良背驮式肝移植术[ 2 ] 。常规切除病肝,将汇入下腔静脉的肝静脉共干横行剪开,自上向下将受者肝后段腔静脉前壁修整成一与供肝肝后下腔静脉同等大小的“倒三角形”切口。供肝肝后下腔静脉成形后与受者下腔静脉吻合,然后吻合门静脉,恢复供肝血供后,依次吻合肝动脉和胆管,自胆囊管置微管引流胆汁。

术前预置体外静脉2静脉转流导管,无肝期采用体外静脉2静脉转流技术,转流时对已植入的小肠静脉回流稍有影响,转流停止后植入的小肠静脉回流恢复正常。

四、免疫抑制方案

免疫抑制方案采用他克莫司( FK506) + 皮质类固醇激素+ 霉酚酸酯(MMF) + 达利珠单抗(赛尼哌) 。术后开始持续静脉给予FK506 ,根据血药浓度调整剂量,第1 、2 周FK506 全血浓度控制在25～30μg/ L ,移植术后16 d 胃肠功能恢复后改空肠造口灌入,血药浓度显示FK506 经移植肠吸收,并可达到维持目标血药浓度;第3 、4 周全血浓度为15～20μg/ L ,术后第2 月为10～15 μg/ L 。术中给予甲泼尼龙1 . 0 g ,随后逐渐递减,至术后第7 d 减至0 . 8mg/ kg ,术后1 个月减至经空肠造口管给予0. 2 mg/kg。于术前3 h 开始静脉给予MMF 1. 0 g ,术后早期按30 mg/ kg 剂量,分2 次从静脉途径给予,术后

19 d 改为肠内途径给予,剂量为1. 0 g ,2 次/ d。达利珠单抗于术前3 h 按1 mg/ kg 给予,此后每隔2周给药1 次,共2 次。受者至今未发现排斥反应。

结　　果

1. 一般情况:本例受者因腹腔广泛的致密粘连致术中大范围渗血,增加了操作难度,手术历时14h 。供者热缺血时间2 . 5 min , 移植肠冷缺血400min ,肠植入时间57 min ,移植肝冷缺血487 min ,无肝期50 min 。术后2 个月余未见手术相关并发症。

2. 移植小肠组织结构与功能:移植小肠血供再通前取近端空肠,行常规病理学检查。冷缺血400min 的小肠黏膜绒毛排列整齐、规则、有序,肠黏膜上皮细胞形态均正常,间质无水肿,血管壁稍扩张,无明显水肿。术后1 个月、2 个月经肠镜取移植小肠黏膜,结果表明移植小肠黏膜结构正常,无排斥现象。逐渐增加患者肠内营养供给量,耐受良好。免疫抑制剂均已全部经肠内给予, 术后2 个月血FK506 谷值浓度维持在10μg/ L 左右。

3. 肝脏形态与功能:术后腹腔CT 扫描示移植肝形态正常,术后2 周肝功能检查示胆红素和酶谱轻度升高,至第4 周完全恢复正常。术后20 d 拔除胆道引流管,无胆道并发症发生。

讨　　论

目前肝脏、小肠联合移植的术式包括整块肝脏、小肠联合移植和非整块肝脏、小肠联合移植,两种术式各有优缺点。1988 年Grant完成了首例临床肝脏、小肠联合移植[ 3 ] ,Grant 采用的的肝脏、小肠联合移植术包括标准位肝脏移植和经门静脉回流的小肠移植,此术式需要吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉,供肝门静脉与受者门静脉吻合、供肠静脉与受者门静脉吻合、供者动脉(含肝动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉Carrel patch) 与受者腹主动脉吻合及供、受者胆道吻合。此后数年间此术式为其标准的肝脏、小肠联合移植的术式。但此术式存在较明显的缺点:外科技术复杂、操作困难、用时长、术后胆道并发症多[ 4 ] 。

Langnas 在1996 年报道了保留十二指肠的整块肝脏、小肠联合移植技术改进[ 4 ] ,此后Sudan 等[ 4 ] 对此进行了更为详尽的介绍,使之成为目前肝脏、小肠联合移植的常用术式,为多个器官移植中心所采用[ 5 ] 。

此术式供者十二指肠及胰头一并植入,保留了供者的胆道系统,自体的上腹部脏器也能保持完整性,由于毋需施行肝动脉和胆道的吻合,简化了手术操作,成功率较高,减少移植物准备的时间(不要求修除胰腺) ,减少供肠的缺血时间,保留自然组织维持血供。

由于幼儿供、受者的血管分离及胆道重建的技术难度较大,故保留十二指肠的整块肝脏、小肠联合移植术更多地应用于儿童患者。由于移植小肠极易发生排斥反应,当受者发生了严重的排斥反应,如肠黏膜剥脱性排斥反应并发肠源性脓毒症,此时切除移植肠是挽救受者的唯一手段。但由于移植物是作为整体维持血循环,切除移植肠常属不可能,从而导致临床救治非常棘手,患者的存活就较为困难。此外,在保留十二指肠的整块移植术式中,残留的胰腺易导致瘘的形成,胰瘘引起的感染也是导致移植失败的重要原因[ 6 ] 。

本例患者采用了非整块肝脏、小肠联合移植术,主要由于患者是成年男性,已接受过4 次腹部手术,曾有过严重腹腔感染和多发性肠瘘,腹腔内因炎症产生的粘连致密、广泛,现尚有十二指肠与末端回肠两个造口,对整体肝、肠移植手术有影响。此外,国内器官移植术前难以得到理想的组织配型,术后有发生超急性排斥反应的可能性,如采取整块肝脏、小肠联合移植,万一肠移植不能成功,而已移植的供肝虽能存活,仍然接受不了以后长时间的肠外营养支持,仍有被损害之虞。采取小肠、肝脏分别移植,肠移植无超急性排斥反应发生时,再移植肝脏,不至有上述的情况发生[ 6 ] 。本例患者先行肠移植,再行肝移植,小肠植入时间57 min ,无肝期50 min ,小肠、肝脏移植术与单独小肠移植和肝脏移植所用时间相仿。术后2 个月的结果表明:移植小肠黏膜结构正常,免疫抑制剂已全部经肠内给予,无排斥反应发生,逐渐增加受者的肠内营养供给量,耐受良好。

此例供者移植小肠静脉与受者下腔静脉吻合(腔静脉回流) ,并不完全符合机体生理要求,尽管长期观察结果表明腔静脉回流不影响小肠移植患者的长期存活和感染率,但移植术后细菌易位的发生率明显高于门静脉回流术式[ 6 ] ,到目前为止仍不清楚移植肠静脉返流至腔静脉后,门静脉供肝的血流量是否不足? 小肠部分的门静脉血液不直接进入肝脏是否影响肝营养因子(trophic factor) 的作用? 本例患者移植前曾行门静脉血流量检查,缺少小肠静脉血回流的门静脉仍能达到正常人水平,术后1 个月复查门静脉血流量与术前相近。术后观察2 个月,肝脏功能恢复良好,并无因门静脉供血不足而导致的肝功能损害,表明本例患者自胃、十二指肠、胰腺与脾脏返流至门静脉的血流量是充足的。

本例患者术后曾发生腹腔内渗血、感染、肠瘘等多种并发症,由于两个移植物相对独立,这些并发症均得到理想的治疗结果。因此,非整块肝脏、小肠联合移植适合于腹腔内解剖复杂的成年人,尤其适合于早期开展肝脏、小肠联合移植的中心。

参考文献(略)