亚洲首例同种异体全小肠移植

杜XX，女，31岁。因“反复发作性腹胀、呕吐、肛门停止排气排便十九年，小肠广泛切除术后1年” 于1994年元月15日收入我院治疗。患者于1975年底因转移性右下腹痛，在当地医院诊断为“急性阑尾炎”，行剖腹探查术，术中未发出阑尾。于1975年12月10日再次手术切除阑尾。术后腹部长期不适，反复发作至停止排气、排便，伴恶心、呕吐。于1977年9月和1986年3月分别在外院行“粘连性肠梗阻松解术，肠排列术”。1989年初行剖腹产，产下一子，术后再次发生腹胀、呕吐，停止排气、排便，遂第三次行“肠粘连松解术，肠排列术”，术后症状有所缓解，1992年2月肠梗阻症状再一次发作，在当地医院第四次行肠粘连松解术，手术台效果不佳。1992年8月在外院行大部小肠广泛切除术，右半结肠及回盲部切除术，残存小肠仅80cm。术后患者每日解血性稀水样便达20~40次，依靠全肠外营养（TPN）维持生存。1993年初肠梗阻症状再次发作，并再一次行肠粘连松解术，部分小肠切除术，残留小肠仅60~70cm。1993年底再次发生腹胀、腹痛，停止排气、排便。经胃肠减压及维持内稳态治疗，无明显好转，遂于1994年元月15日转入我院进一步治疗。入院诊断： ① 短肠综合症；②九次腹部手术后；③不完全性肠梗阻；④慢性肠炎。

入院后X线和内窥镜示残存小肠70cm，有回肠炎、降结肠炎及粘连性肠梗阻。DSA示肠系膜上静脉走行无改变。于1994年3月12日行异体全小肠移植术。供体男性，28岁，供、受体血型均为O型，淋巴细胞毒试验0.07。移植肠连同门静脉和肠系膜上动脉开口的腹主动脉段一并快速切取，热缺血时间6分钟。以1000ml Euro-collin氏液灌洗血管床，低温保存下快速转运。受者先行剖腹，切除粘连成团的病变小肠和降结肠，保留近端空肠50cm和乙状结肠，植入供体肠250cm，所属门静脉和肠系膜上动脉分别于受体肠系膜上静脉和腹主动脉行端侧吻合。移植肠近端与受者的空肠吻合，并在移植肠上行造口插管。移植肠远端与受者的乙状结肠作侧侧吻合，移植肠末端10cm作外置造口，起观察窗作用。全部手术历时10小时30分钟，移植肠冷缺血时间9小时45分钟，开放血流后移植肠即转红润，15分钟后节段肠里蠕动恢复。 南京军区总医院普通外科李幼生

免疫抑制剂方案为环孢霉素A+雷公藤+激素方案。移植术后排斥反应监测主要依靠内镜指导下肠粘膜活检的组织病理学检查。术后未发现病理证实的排斥反应征象。于移植术后190天关闭移植肠末端造口。

移植肠功能的监测通过定期行肠粘膜组织病理学、全消化道钡、D-木糖吸收试验、计算每日肠道氮平衡手段进行。在环孢霉素A由口服途径提供后，可监测血中环孢霉素A浓度反应肠道的吸收功能。肠粘膜组织病理学检查显示移植术后1个月肠粘膜逐渐恢复正常。术后10天、38天、158天全消化道钡餐显示移植肠有节律性蠕动，钡剂通过时间正常。D-木糖吸收试验术后2个月恢复接近正常值。肠道摄入与排出的正氮平衡持续增加。第10天开始给予肠内营养并开始口服低脂饮食，并随着肠功能逐步恢复，逐渐增加肠内营养量，相应减少肠外营养量，术后3个月逐步停止静脉提供氮、脂肪等营养素，术后4个月完全停止静脉输液，营养维持仅依赖肠内营养（5021KJ/d）及口服低脂饮食，以后开始减少肠内营养量，至术后9个月，肠内营养仅提供2079KJ/d，与口服低脂饮食共同有效地维持病人的营养状态。移植术后310天于死于霉菌感染。

点评：本例同种异体小肠移植完成1994年3月12日，应用以环孢霉A为主的免疫抑制剂方案，并取得了病人具有功能的移植肠存活310天结果。而当时国际上包括肝小肠联合移植在内的小肠移植不足百例，文献报道至1993年3月全球单独小肠移植成功者仅17例，并主要集中在欧美的几个少数移植中心，本例为亚太地区首例报道。随着免疫抑制方案（特别是FK506的应用）改进、外科技术的进步以及抗感染治疗措施的改进，小肠移植的疗效已取得了很大的进步，成为肠功能衰竭病人的有效的治疗措施。