粘连性小肠梗阻的长期随访和危险因素分析

平晓春,李幼生,李宁,黎介寿. 粘连性小肠梗阻的长期随访和危险因素分析.中国实用外科杂志,2011,31(4)：304－307.

摘要： 目的    比较手术和保守治疗粘连性小肠梗阻的长期随访效果。方法    回顾性分析及随访南京军区南京总医院解放军普通外科研究所自2001年1月至2006年6月诊断为粘连性小肠梗阻的150例病人的临床资料。结果    150例病人住院162例次，手术治疗119例次（73.5%），保守治疗43例次（26.5%）。手术治疗组平均缓解时间为（64.5±2.1）个月，5年累积复发率为（18±5）%；保守治疗组平均缓解时间为（54.0±4.6）个月，5年累积复发率（32%±8%），组间差异具有统计学意义（P＝0.020）。未发现其他危险因素对肠梗阻复发有影响。结论    对于粘连性小肠梗阻，手术治疗较保守治疗更能减少肠梗阻的复发。但本研究为非对照研究，不能完全避免组间差异。南京军区总医院普通外科李幼生 目前在所有的开腹手术后，约有95%的患者术后会形成腹腔内粘连[1]。而在这些人群中，约有3%的患者最终将会发生粘连性小肠梗阻[2, 3 ]。由于腹腔内粘连导致的小肠粘连性梗阻已经成为小肠梗阻中最主要的原因[4, 5, 6 ]。在粘连性小肠梗阻的治疗上，有禁食、胃肠减压等保守治疗和手术治疗这两种主要的治疗措施。虽然比手术治疗相比，保守治疗能更能缩短住院时间，但保守治疗后的复发却早于手术治疗[7]。而即使进行手术治疗，粘连性小肠梗阻的术后3年复发率仍达8.7%至53%不等[8,7,9,10]。为了探讨保守治疗和手术治疗对于不同条件患者的疗效和寻找导致粘连性肠梗阻治疗后复发的危险因素，本研究收集了在我研究所收住的粘连性肠梗阻的患者，观察了他们在保守治疗或手术治疗后的长期疗效，并对各项可能导致治疗后复发的危险因素进行评估。 资料与方法 一、实验对象 本次随访研究收录了我普通外科研究所自2001年1月至2006年6月间，诊断为粘连性小肠肠梗阻且在出院时完全恢复口服饮食的病人共150位，记录了他们的162次入院，并于出院后开始随访，于2007年6月结束。该研究队列包括男性89位，占59.3%，女性61位，占40.7%。年龄介于5岁至88岁，平均年龄为40.9岁。 二、入选标准 出院诊断为粘连性小肠梗阻，并在治疗后恢复口服饮食的患者。粘连性肠梗阻的诊断依据为：患者入院时有腹痛、腹胀、呕吐及停止肛门排气排便的病史以及相关的放射学诊断证据；或手术探查证实为粘连性小肠梗阻者。 三、排除标准 Crohn病或溃疡性结肠炎等炎性肠病；腹腔内的原发性或继发性肿瘤；腹膜炎、腹腔脓肿等腹腔感染；过去曾有过腹腔放疗的病史者。在手术后一月内发生肠梗阻的患者考虑为“术后早期肠梗阻”不在本次研究的范围内，也被排除在外。 四、资料收集 病人的一般资料，病程记录，手术记录以及随访登记表均以统一的表格形式被记录。 五、随访方式 入选对象在出院后进行逐月随访，至2007年6月终止（共6年零5个月，77个月）。随访内容包括肠梗阻是否复发，以及复发后相关的治疗情况。 六、研究终止点 随访终止点为肠梗阻复发的日期。“肠梗阻复发”定义为：治疗后肠梗阻的症状再现而再次被诊断为粘连性肠梗阻并进行住院或门诊治疗。这包括有腹痛、腹胀、呕吐及停止肛门排气排便的症状；腹部平片上见到气液平面；其症状能够通过禁食、胃肠减压等保守治疗或手术治疗而缓解。若患者是由于肠梗阻而多次入我院治疗，其随访终止点则为复发后治疗的入院时间或肠梗阻再次发作的确切时间。 七、危险因素分析： 1. 治疗前因素：年龄，性别，之前的手术次数及部位（a.后肠和中肠：腹壁、小肠、阑尾、结肠、直肠；b.前肠及其他腹腔脏器：胃、胆囊、胰腺、肾、膀胱、疝；c.妇科器官），之前因为术后粘连性肠梗阻而行的肠粘连松解或肠切除吻合术，末次手术至本次肠梗阻手术的时间。 2. 治疗因素：保守治疗与手术治疗，禁食时间，胃肠减压时间，是否使用生长抑素、皮质激素或TPN，住院时间 3. 手术相关因素：术前保守治疗时间，术前、术后禁食时间及胃肠减压时间，是否使用生长抑素、皮质激素或全肠外营养支撑（TPN），术中肠管的状态（活力正常或可逆性缺血，坏死或穿孔），手术方式（粘连松解，肠切除吻合），一般并发症及手术并发症，术后住院时间。 八、统计学分析： a. 肠梗阻的缓解时间：从患者完全康复出院之日开始至肠梗阻复发的日期，或至本次研究终止的日期，或至患者于研究终止前死亡的日期，或失访之前最后一次随访的日期。 b.用Kaplan-Meier法计算累积复发率，用Log-Rank法进行组间比较。用COX回顾模型（逐步法）处理相关危险因素。相对危险度用危险比和95%的可信区间表示。所有统计结果均用双尾法。取α＝0.05，P<0.05视为统计学上差异显著。用SPSS13.0统计软件进行统计。 结     果 一、随访结果 因粘连性小肠梗阻而在我院治疗后完全恢复的150位病人中，随访到133位，失访17位，失访率为12.7%。在150位病人中，在我院出院后第一次复发的有25例，占总人数的16.7%。在复发的25例中，第二次复发的有3例，占12%。第三次复发的有1例。出院后的缓解期介于1个月至74个月，平均35.32个月。在这150位病人的162例住院病程中，行手术治疗的有119例，占总例数的73.5%。行非手术治疗的有43例，占总例数的26.5%。 二、累计复发率 该组病人总体的治疗后累积复发率：第一年为 10%±2%，第二年为13%±3%，第三年和第四年均为 20%±3% ，第五年至第六年为22%±4%。手术治疗组患者的术后累积复发率：第一年为 7%±2%，第二年为 10%±3%，第三至第四年均为 15%±4% ，第五年至第六年为18%±5%。 保守治疗组中患者的治疗后累积复发率：第一年为19%±6%，第二年为24%±7%，第三年至第六年均为32%±8%。（图1） 三、入院前相关危险因素分析 将入院治疗前可能与肠梗阻复发相关的因素，包括年龄，性别，之前的手术次数及部位，之前是否因术后粘连性肠梗阻而行的肠粘连松解或肠切除吻合术，末次手术至本次肠梗阻手术的时间，末次手术部位，末次手术距入院时的间隔时间，本次发作的情况以及入院时的血清白蛋白水平进行COX回顾分析，未见任何因素存在显著性差异。（表1） 四、保守治疗和手术治疗的复发时间 不同治疗方式对日后肠梗阻复发差异明显，保守治疗组患者的平均缓解时间为54.0±4.6个月，手术治疗组的平均缓解时间为64.5±2.1个月。手术治疗后的复发率低于保守治疗，且具有显著性差异（P=0.02）（表2）。该结果提示手术治疗比保守治疗更能延长患者肠梗阻的缓解时间，而接受保守治疗的患者治疗后肠梗阻更容易复发。 比较两组的入院前情况（表3），他们在性别、年龄、既往手术次数、末次手术部位、末次手术是否为粘连性肠梗阻手术和是否为肠梗阻首次发作上均未发现明显差异，但两组人群在既往手术次数、末次手术距本次住院的时间间隔和本次入院的肠梗阻程度上存在显著性差异（分别是p=0.035, p=0.025和p<0.0001）。保守治疗组的平均既往手术次数为1.77±0.99次，手术治疗组的平均既往手术次数为1.41±0.91次，其中手术治疗组中既往手术次数≤1的例数占总例数的64.7%，而在保守治疗组中既往手术次数≥2次的例数占总数的58.1%，说明保守治疗组的既往手术次数大于手术治疗组。同时，保守治疗组中约65%的患者末次手术距入院日相距1年以上，而手术治疗组中有53.2%的患者，其末次手术距入院日2年以上，其余的患者中约44%在末次手术后半年内即发病。 五、手术治疗因素对肠梗阻复发的影响 对手术治疗组中的与肠梗阻复发相关的危险因素分别进行单因素COX回顾分析，未发现有统计学差异（表4）。在119例手术治疗组的患者中，术中仅行肠粘连松解的患者为64例，占总手术例数的53.78%，而行肠切除术的患者为55例，占总手术例数的46.22%。两组患者分别有10例和6例复发，总复发率分别为15.62%和10.90%。但通过分析两种术式治疗后的累计复发率发现，肠切除吻合术和肠粘连松解术后的累计复发率没有显著性差别。（表5，图2）。 在手术治疗组中，将行肠切除的患者与仅行肠粘连松解的患者手术相关情况对比（表5），发现两组人群在肠坏死情况和减张缝合关腹上有显著性差异，p值分别为<0.001和0.01。15例患者因术中发现肠坏死而均进行确定性肠切除吻合术，而在104例未发现有肠管坏死的患者中，有40例（占38.46%）因为术中可能出现的肠管可逆性缺血或粘连松解时发生的浆膜层破损而行肠切除吻合术。肠切除吻合与肠管坏死的相关系数为0.410（p<0.0001）。同时患者行肠切除后予以减张缝合关腹的比例增大（由32.8%增至56.36%）。 讨 论 本研究是首次在国内进行了关于粘连性小肠梗阻治疗情况的回顾性研究，并进行了长期的跟踪随访。本次研究得出了国内目前关于保守治疗和手术治疗后的肠梗阻累积复发率，五年累积复发率分别为32%±8%和18%±5%，并试图通过相关发病以及治疗上的各项因素去发现可能对患者日后肠梗阻复发有影响的危险因素。 本研究将研究对象严格控制为粘连性小肠梗阻的患者，是为了排除其他可能导致小肠梗阻的病因如放射性损失、肿瘤以及炎性肠病的干扰，同时将对象局限在出院时完全康复的患者，保证了随访对象日后的肠梗阻复发具有可比较性。 与其他文献报道相比，本研究得出的复发率与国外部分报道相一致（至随访终止保守治疗为32%±8%和手术治疗为18%±5%）。Duron等人[9]得出的手术治疗粘连性小肠梗阻的5年复发率在15.9%左右，而Fevang等人[11]发现的粘连性肠梗阻5年复发率在14.5%。我们的复发率稍高的原因可能是我所收治的患者入院治疗前的手术次数较多，病程较长，病情复杂。同时，虽然也有部分学者报道有33%-55%的复发率[12，13]，但他们的研究或者包括了粘连以外的肠梗阻原因如放射性损失、肿瘤等，或者他们的研究周期较长（10年以上）。基于我们将近6年的随访，本次研究中肠梗阻复发的最多次数为3次，与Duron等人报道的一致。一方面的原因是5年的研究时间，符合粘连性肠梗阻的病程；另一方面，考虑到术后炎性水肿、肠运动失调等其他因素的影响，本次研究将术后一月内发生的肠梗阻排除在外，更进一步减少的肠梗阻复发的次数和频率。 研究发现手术治疗的平均缓解时间明显长于保守治疗的缓解时间，分别为64.5±2.1个月和54.0±4.6个月，在统计学上具有显著性差异，该结果与以往文献报道一致[7]。Barkan等人[10]将患者的肠梗阻复发次数分类后进行比较，发现在复发次数为2次以内的情况下，手术治疗比保守治疗更能减少复发。本次研究队列考虑到部分患者肠梗阻复发后可能在家中等待观察的情况，故以既往腹腔手术次数来代替肠梗阻复发次数，发现在既往腹腔手术次数≤1时，手术治疗的长期缓解率大于保守治疗的患者。在对手术治疗的相关因素分析后，未发现能明显影响肠梗阻预后的危险因素。手术中行肠切除或者仅行肠粘连吻合，两者对日后肠梗阻复发的影响无显著性差异（p=0.479）。是否行肠切除吻合，取决于当时手术中肠管的状态。本次研究中术中发现肠管坏死者均行肠切除吻合术，而未发生肠管坏死者，由术者判断术后肠管活力后，约40.1%的患者行肠切除吻合术。在肠梗阻手术的围手术期处理中，我所采用了禁食、胃肠减压、抑制胃肠道分泌以及抗肠管水肿的药物等保守治疗措施，以期到达保守治疗缓解或促进手术后肠道恢复的目的。既往的文献认为生长抑素能抑制消化液分泌，从而能缓解肠管的梗阻程度，而糖皮质激素能减轻梗阻后肠管的水肿，促进肠管再通，但以上两者的研究大多集中在对于恶性肿瘤晚期所导致肠道梗阻的短期或姑息治疗[14, 15,16 ]，并无长期的随访跟踪和关于粘连性小肠梗阻的研究。本次研究未能发现生长抑素和糖皮质激素在围手术期应用能对肠梗阻日后复发有明显的作用，可能的原因是本次研究为非随机对照，两组患者的其他治疗情况并不一致。 如今，粘连性小肠梗阻因为腹部手术的大量开展而越来越多的出现，而由于其病程的易复发性，对于它如何处理成为临床医生日益关注的问题。本次研究通过我所五年的临床实践，发现了对于粘连性小肠梗阻，行手术治疗更能延长患者的缓解期。而同时发现围手术期的一些相关保守治疗措施，并不能对日后的复发造成因素，对于这些措施，需要更好的随机、对照、前瞻性的研究来发现它们的作用。 参考文献与图表略