非创伤患者应用损伤控制性外科的理论与实践

李幼生

医学研究生学报,20(5):449-450

 

   严重创伤导致内环境紊乱、生理功能障碍可导致的致命三联征---低体温、凝血机能障碍及酸中毒，如再进行早期确定性手术进一步扰乱了机体内环境稳定，加重三者形成的恶性循环。这些并不是创伤的起始原因,而是病人在分子、细胞和血流动力学平衡失调方面相对晚期的表现。一旦出现上述情况,病人已经面临着死亡和出现严重并发症的危险。 南京军区总医院普通外科李幼生

   正是基于上述对创伤后机体病理生理的变化，损伤控制外科（Damage control surgery，DCS）应运而生。DCS最早起源于腹部创伤,主要是为救治严重创伤病人，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，但又能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使病人获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术[1]。损伤控制性外科中借鉴了海军术语---损伤控制 (damage contro1)，后者是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。

在DCS 理论提出以前, 早已有该方面的临床实践。如1894年Kusnetzoff 和Pensky 首先使用纱布填塞肝脏止血。第二次世界大战至越南战争期间, 分期手术、分期救治的概念在战伤救治中得到充分应用, 这些都是现代DCS的早期实践。

1993年Rotondo等[2]回顾性总结了22例腹部严重穿透性创伤，发现先行控制出血，暂时关闭损伤的空腔脏器，减轻污染，待病人情况稳定后再作进一步处理，其生存率明显高于一期实施确定性手术的病人（77% vs 11%），提出了损伤性控制性手术的理念[1]。

   随后DCS从早期集中于腹部创伤逐渐发展到骨科、胸心外科、泌尿外科、血管外科、颅脑外科、妇科他等，特别是严重多发伤的临床救治[3]。

DCS发展的历史证实目前这一理念在创伤处理中得到了广泛的应用并取得满意效果，而且这一理念已被应用于战伤的救治，在伊拉克、阿富汗战争中，这一理念得到了进一步深化。

    近年来在黎介寿院士等学者的大力推广下[1]，国内对此问题亦有了深入的认识并已经应用于严重创伤病人的的救治。DCS这一理念是否也可应用在非创伤性病人的治疗呢？

    必须首先认识DCS产生的原因，传统的观念认为首次手术治疗是进行确定性修复或重建的最佳时机，但是严重创伤病人惊人的死亡率逐渐使人们认识到死亡的原因并非手术失败，而是继创伤及手术后的内环境紊乱、生理功能障碍，最终加重致命三联征――低体温、凝血机能障碍及酸中毒。在部分非创伤性大手术中同样会产生上述相似的病理生理改变，因此DCS的理念发展到今天也不再局限于严重创伤病人，在部分非创伤病人救治中业已广泛采用DCS的理念。

   Freeman 等[4]于2005年报道在急性肠系膜缺血的处理也应用DCS这一理念，急性肠系膜上动脉栓塞的死亡率可高达60?80%，Freeman等在第一次手术时仅行肠切除，术后早期血管造影，待病人稳定后（一般2-3天）再次手术（second-look laparotomy），给予确定性手术治疗，Freeman等经验表明说明在非创伤性疾病中，DCS这一理念也应得到认识、应用。

   成功治疗巨大腹壁缺损是DCS在非创伤病人应用的另一经典方案，巨大腹壁缺损的病人一期手术时不能关闭筋膜，甚至缺损皮肤不足拉拢缝合，强行关闭腹壁会导致严重的腹腔间室综合征，因此，在处理此类病人时应先采用人工合成材料临时关闭腹腔，待腹壁愈合足以关闭且不形成腹腔间室综合征时，再实施确定性手术修复缺损的腹壁。

   2006年Ahmed等提出在器官移植获取供体时亦应遵循DCS的原理，即在获取第一个器官后应最大限度的保护其他器官，使一个供体能够提供更多的可移植的器官，对脑死亡病人在获取器官前及时纠正酸中毒、控制出血及预防低温，使一个脑死亡的病人提供了五个器官用于移植[5]。

我们采用DCS理念成功治疗二例巨大腹膜后肿瘤患者，二例患者分别因肿瘤巨大而被其他医院拒绝或剖腹后因肿瘤不能切除而关腹，肿瘤切除后创面渗血不止，随着血液制品及液体的输注病人出现了低体温、代谢性酸中毒、凝血功能低下。根据上述情况我们采用DCS常用的腹腔填塞、暂时关腹技术，在监护病房给予复苏支持，待病人出血停止、体温正常及代谢性酸中毒纠正后，于术后72h、96h再次手术，去除填塞的纱布、关腹，二位病人均顺利出院[6]。

   创伤病人的实施DCS的指证较为明确，特别在腹部创伤外科中经验更为成熟。Asensio等[7]提出了实施DCS指证：体温<34℃、血清PH<7.2、碳酸氢根<15mmol/L、输血量>4000ml、术中输液量＞12000ml、明确的术中凝血障碍等。

   对于严重腹部创伤的患者除了需综合评价全身的状况外，还需考虑其他脏器、部位的损伤，术中探查发现胸腹部主干血管损伤、复杂的肝脏损伤及术中不可避免的开胸等都是考虑实施DCS的范畴。持续的低血压(<90mmHg,大于60min)也被认为是DCS的适应症。

    对于非创伤病人而言，机体的创伤主要是由手术所致，但无论是创伤还是手术对机体的影响是一致的，当病人手术中出现上述病理改变时应及时的实施DCS。创伤病人需要在术前或手术后15min内作出是否实施DCS，但对非创伤病人同样需要在术前及术中对病情做出正确的判断，决定是否要实施DCS，因此，同样要经过慎重的术前准备、讨论，最佳的DCS应该在术前术者即加以考虑，设有预案[1]。

经过了慎重的术前讨论和准备，能够为术中实施DCS创造更为便利的条件，甚至由于术前对术中可能出现的各种困难均有充分的考虑，制订了多种手术预案，可以最大限度的避免应用DCS。术前讨论是手术的起点、事关成败[8]。

   DCS包括三个阶段，第一阶段：立即手术用最简单的方法控制出血和污染；第二阶段：重症监护室的复苏：包括纠正低温(凝血障碍、酸中毒和呼吸支持)；第三阶段：当病人条件允许时实施确定性手术[9]。

   由于非创伤病人与严重创伤病人有较大的区别，因此所采用的DCS技术侧重也不同，如非创伤病人实施DCS多数是难以控制的出血及出血所导致的系列问题，因此，控制污染技术较少在非创伤病人中应用，但控制出血、临时关腹及预防低温和酸中毒和创伤病人相比同样重要。在第一次手术后必须给予良好的复苏措施，使病人尽快进入稳定期，为确定性手术创造必要的条件。

   同时也必须认识到仍有部分病人第一次手术时没有达到控制出血、减少污染之目的，因此，第一次手术后仍应严密观察，给予积极的复苏，如病情仍得不到控制或出现感染、腹腔间室综合征时，需要进行非计划性剖腹术。因此，不能认为病人经过DCS处理后就万事大吉。

   损伤控制外科理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个飞跃，但DCS技术不可乱用，不能无限的扩大其适应症，因为采用DCS处理的病人需要至少实施二次手术，增加病人创伤应邀的次数、感染的机会。

   正如黎介寿院士所述一个训练有素的外科医师，除熟悉本专科的经典、常用术式外，必需具有对病人进行损伤控制性处理的概念与有效的方法[1]。同时要强调不论是第一次手术还是再次确定性手术一定要尽可能减少病人应激，促进病人早期康 复，将加速康复外科的理念贯彻其中[9]。

    总之，损伤控制外科的理论源自创伤，目前已应用至非创伤病人的救治，但需要严格掌握DCS的指证，更不能因为有DCS作为支撑，而忽视认真的术前准备和讨论，即使已经实施了DCS的病人亦应严密观察、积极复苏，及时给予必要的再次手术干预，已达到实施确定性手术，使病人得到合理的治疗。

（本文承蒙黎介寿院士审阅，在此表示诚挚地感谢）。

参考文献（略）