慢性放射性肠炎外科治疗进展

 

李幼生　黎介寿

中国医师进修杂志，30（5）：1-3

放射治疗作为肿瘤综合治疗的组成部分已得到广泛应用，但放疗所带来的并发症也明显增加，受到普通外科、放疗科及妇产科等医师均的普遍关注。

1.慢性放射性肠炎（chronic radiation enteritis，CRE）南京军区总医院普通外科李幼生

放射性肠炎是放射治疗盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤所引起的肠道并发症，可累及小肠、结肠和直肠。放射性肠炎分为急性和慢性二种，前者肠道组织结构与功能的异常变化在放疗结束后4-6周内缓解,放疗结束后6个月肠粘膜组织康复。而CRE的临床症状通常发生于放疗结束后12～24个月，但晚者也可能在放疗结束后数十年出现。我们的一组病例显示，临床症状距放射结束平均为45个月，最长时间者为23年^[1]。

进行性血管炎导致终末小动脉和小动脉闭塞，微静脉和小静脉因管腔被泡沫细胞和纤维斑阻塞而发生闭锁，弹性纤维和蛋白原性血栓将阻塞细小脉管，导致肠管缺血，上述变化是CRE临床出现肠狭窄、梗阻、穿孔和内瘘的病理学基础。肠袢相互或与腹壁及盆腔粘连，严重时肠管间的界限消失，盆腔外观犹如一整块灰白的组织，膀胱、盆腔脏器、直肠及粘连于盆腔的小肠之间无明显间隙，有人形容为“板状粘连”或“冰冻骨盆”。

2.外科治疗指证：

近年来随着家庭营养支持的进步，CRE病人能够依赖于肠外和/或肠内营养支持而长期生存，鉴于放射性肠炎外科治疗上的困难、并发症多，因此，有研究者认为应先行家庭营，甚至可以避免外科治疗^[2]。但大宗病例长期随访研究表明大约1/ 3 的CRE病人在病程中需要手术治疗。

小肠部分或完全梗阻是最常见的需外科治疗的并发症，其他常见的手术指证是内科治疗不能控制的出血、肠穿孔伴发腹腔感染、肠瘘形成等。我们的一组病例中，49例CRE的主要并发症包括肠梗阻23例，肠瘘22例，肠狭窄19例、肠出血11例、严重结肠直肠炎7例、肠穿孔2例^[1]。 Meissner收集51篇论文801例经外科治疗的CRE病人，晚期并发症为肠梗阻（71.3%）、肠瘘（16.6%）、肠穿孔（9.7%）及出血（2.4%）^[3]。

3.外科手术方式

CRE的外科治疗常用的术式包括病变肠管切除一期吻合，保留病变肠管的手术（包括短路吻合术、粘连松解术或造口术）。前者可以一次切除病变肠道，但吻合口瘘的机率较大，手术创伤大，但可以避免再次手术，恢复肠　连续性，符合肠道生理学要求；而后者对病人创伤小，肠造口不可避免吻合口瘘，但由于不符合肠道生理学要求，术后病人生活质量较差。各种术式都有其优缺点，必须根据病人具体情况设计合适的手术方案，这是手术成功的关键之一。我们一组49例CRE的病人，26例行病变肠段切除、一期肠吻合术; 14例行病变肠段切除、近端肠造口术，其中6例为永久性肠造口， 8例二期手术肠造口还纳; 7例行病变肠段旷置术^[1]。

3.1肠切除一期吻合　

肠切除手术指征主要是因肠管狭窄所致的肠梗阻或肠瘘病人，如果条件允许，可行一期吻合。肠吻合的理想条件是吻合口两端的肠管均没有病损。选择两段健康的肠管进行吻合与普外科常规吻合术的安全性相似;一端肠管健康，另一端肠管有放射损伤，吻合可能是安全的;如果吻合口两端的肠管均受到放射损伤，则吻合口必定发生破裂，且病死率较高^[3]。

　　由于肠道放射性损伤呈节段性的特点，因此，不同部位的肠切除、吻合对愈后的影响甚大。不同部位的肠切除愈合不良率分别是：回肠-回肠吻合是25.5% ,空肠-回肠吻合是12% ,回肠-升结肠吻合是9.3%,回肠-横结肠吻合是4%。因此，如果病人肠道长度许可，应选择右半结肠切除，行回肠横结肠吻合^[3]。

3.2短路吻合术和结肠造口术　

从理论上讲，CRE病人接受短路吻合术与肠切除术的指征一样，即肠管狭窄和肠瘘。短路吻合术的优点在于其操作简单，术中发生意外损伤及术后发生吻合口瘘的风险较小。但是短路手术没有消除病变肠管， 因此，存在病损肠管出血、穿孔(瘘) 、梗阻、感染及盲袢综合征的危险，往往需要再次手术治疗，而再次手术的风险则明显增高。肠切除病人的术后生存期长于肠道(短路、造口) 减压术病人，且术后肠道出血之并发症较低。因此，CRE的手术治疗尽可能不采用短路吻合术^[4]。

如果有远端肠道(直肠、乙状结肠) 狭窄，即使肠吻合很满意，吻合口发生瘘的危险性亦较高，此时应选择结肠造口术。若病人能够耐受手术创伤，切除病损肠管后再行近端结肠造口则更为理想。肠造口应选择在照射野之外的肠管。乙状结肠造口术后发生坏疽、狭窄和出血发生率甚高，而横结肠或降结肠造口不失为明智的决择。

3.3慢性放射性肠炎并发肠瘘的外科治疗

放射性肠炎并发肠瘘的治疗可能非常困难，这一类瘘除具有其他原因所致肠瘘的病理生理如营养不良、内稳态失衡、感染等，尚有以下特征:组织愈合能力差；腹腔粘连严重，难以松解；易出现复杂瘘，单发肠瘘发生后，肠液长期侵蚀周围粘着的已有放射性病损的器官(回肠、直肠、膀胱、阴道)，致复杂瘘发生^[5]。

小肠瘘的外科治疗　小肠瘘的确定性手术最理想的方案应该是将肠瘘所在的病变小肠段切除并恢复肠道连续性，对难以切除的病变肠袢可者，可考虑近端肠造口或短路手术。

结直肠瘘的外科治疗　考虑到放射性肠瘘的主要治疗目的是恢复肠道的完整性和连续性,恢复肠内营养或经口饮食,改善生活质量,短路吻合术的优点明显多于病变肠管切除再吻合术。

小肠膀胱瘘　由于解剖的特点，放疗时容易导致肠道及膀胱损伤，因此CRE合并肠膀胱瘘不在少数。可在瘘口的近、远端离断小肠并关闭肠袢，瘘口不需要切除，不行瘘口切除及肠瘘和膀胱瘘的修补。

3.4慢性放射性肠炎并发肠穿孔的外科治疗

因CRE并发肠穿孔行急诊手术时，由于腹腔肠内容物受到污染，术前没有作肠道准备，手术的目的在于抢救患者的生命，为二次手术重建消化道连续性创造条件。一般宜在穿孔的近侧做肠造瘘，在穿孔的远端另作一造瘘以灌洗引流远端肠道，如果造近端的小肠较短，肠吸收环足以满足机体营养需求，可考虑将未吸收的肠内容物再自远端肠造口灌入。对生命体征稳定的患者，如果剖腹后迅速定位出单发穿孔部位，且该段肠管可以方便地切除，并可以取到至少一个没有受放射性损伤的肠管加以吻合，则确定性手术和急诊探查可考虑一次完成。

3.5慢性放射性肠炎并发肠出血的外科治疗

对于急性肠道出血的病人，急诊手术的最好方案是切除病变肠管加近端肠造口术，不宜行大范围的手术及重建消化道

4.外科治疗的时机：

CRE手术时机取决于病变肠道的情况及机体状况。前者是指放射治疗结束后多长时间考虑外科治疗，后者是指病人要机体状况是否能够耐受手术应邀。

本病是一种进行性加重的疾病，主要表现为反复发作的腹绞痛和体重下降，继而出现腹泻和里急后重，这些前驱症状可持续数周至数年，最后出现肠梗阻、肠穿孔、肠道出血或肠瘘。在疾病尚未停止前实施外科治疗，不仅难以区分正常和病变的肠道，而且当时手术时所谓正常的肠袢，手术可能进行性加重，再次出现肠梗阻、穿孔、出血及肠瘘等并发症，因此，放射性肠炎外科处理应选择肠道病变稳定后再考虑。

多数放射性肠炎的病人全身情况极为恶化，存在严重营养不良、内稳态紊乱、贫血等，因此，放射性肠炎病人围手术期处理甚为重要，特别是营养支持是不可或缺的组成部分，其目的是: (1) 供给足够的氮量和能量，改善病人的营养状况，使其能够耐受复杂的手术; (2) 改善器官功能，降低术后并发症的发生率；(3)纠正内稳态失衡; (4)促进肠粘膜修复； (5) 减少消化液分泌，从而减少瘘口溢出的肠液，减轻肠瘘邻近组织的感染和炎症^[1]。

营养支持首选肠内营养，对于不能耐受肠内营养或肠内营养补充不足的部分，可由静脉营养补充。肠道放射性损伤后肠屏障功能遭受严重破坏，放射性肠炎病人营养支持应注意促进肠粘膜屏障功能的恢复，我们及国外的研究业已证实谷氨酰胺能够维护放化疗导致的肠粘膜屏障功能损伤^[6,7]，不仅在围手术期术后营养支持时亦应贯彻这一理念。

5.外科治疗的几个问题的思考：

5.1放射性肠炎与肿瘤复发导致肠梗阻的鉴别诊断

多数CRE表现为肠梗阻，与肿瘤复发或转移导致的肠梗阻相似，术前应对其进行鉴别诊断。

5.2手术入路的选择与皮肤准备

放射不仅导致肠组织损伤，腹壁的损伤亦甚为严重，因此，手术切口应选择在健康的腹壁上，避开照射过的部位。对于合并肠外瘘的病人术前的皮肤准备也很重要，良好的引流可减少溢出的肠液对瘘口周围皮肤的浸渍，肠外营养和生长抑素有助于减少肠液溢出。

5.3腹壁缺损的修复

部分放射性肠炎病人存在腹壁缺损，特别是合并肠瘘时腹壁缺损更为常见，由于此类病人腹肌顺应性差，一旦出现腹壁缺损，则自行拉拢缝合修补的可行性较小，可采用带蒂肠肌浆片予以修复，人工合成材料也是可供选择的修补材料，但要考虑放射性损伤的病人愈合能力差的特别，更要注重术后处理^[5]。

6.慢性放射性肠炎治疗展望

胃肠道粘膜上皮细胞终身不断自我更新以维持其动态平衡，而这种动态平衡需要干细胞来调节细胞增殖、衰老及凋亡，由此可见肠道干细胞在维持肠道结构与功能的完整以及损伤后的修复中扮演着重要角色^[8]。近来我们偿试小鼠边缘群(Side population，SP)细胞修复放射性损伤的肠道，结果表明肠道SP细胞不仅能够修复放射性损伤的肠粘膜，而且能够分化为皮肤细胞，修复损伤的皮肤，亦证实了SP细胞和可塑性^[9]。肠道干细胞移植有可能使部分放射性肠炎病人避免外科治疗，是值得引进重视的研究方向。

参考文献：(略)