早期确定性肠吻合治疗急性肠系膜血管缺血的可行性探讨

 

引用：李幼生,吴性江,王剑,李元新,黄骞,李宁, 黎介寿. 早期确定性肠吻合治疗急性肠系膜血管缺血的可行性探讨. 中国实用外科杂志,2010:30(8):677-679，703.

      

早期确定性肠吻合治疗急性肠系膜血管缺血的可行性探讨

 南京军区总医院普通外科李幼生

     急性肠系膜血管缺血( acute mesenteric ischemia, AMI)是一种少见的死亡率极高的腹部急症。虽然AMI患者仅占所有外科急诊患者的1%-2%，但预后极差,近年来尽管临床诊断与治疗技术有了长足的进步，但剖腹探查或死亡前能够明确诊断的不到1/3，死亡率也仅由70年代的70%-90%，降至目前的60%-80%^［1-3］。再次剖腹探查（Second-look laparoscopy）确定残存小肠是否有活力并去除坏死肠袢曾是AMI患者外科治疗的金标准^［3］，但不恢复肠袢连续性。Freeman等^［4］首先提出应用损伤控制性理论处理AMI，但确定性恢复肠道连续性仍然为术后3-6月后。此治疗原则固然避免了早期手术导致的创伤应激，但由于再次确定性恢复肠道连续性距首次手术较晚，病人需要长期的肠外和/或肠内营养支持、远端肠袢处于禁食状态、再次手术还要切除较多的有限肠袢及手术极为困难等诸多不足，因此，黎介寿院士提出了早期确定性恢复肠道连续性治疗的AMI的新理念^［4］，现将我们最初的连续10例病人治疗结果报道如下：

1. 临床资料与方法

1.1 一般资料

   本组10例患者均经血管造影和/或CT及病理证实。10例病人资料详见表1。

1.2 治疗

1.2.1溶栓、扩血管及抗凝治疗

病人经静脉增加CT怀疑为AMI后均行血管造影检查，一旦DSA诊断为AMI则将检查导管保留在位。术后经此导管给予溶栓、扩血管药物等药物治疗。继续应用抗凝治疗。

1.2.2 手术治疗

    诊断明确后立即手术治疗。根据血栓或栓子情况决定是否动脉/静脉切开取栓。术中将可疑的坏死的肠袢切除并行肠袢双造口。腹壁全层间断缝合关腹。术后继续溶栓及扩血管，复查肠系膜动、静脉血检情况，如果血栓或栓子没有进一步加重，病人全身情况稳定后再次手术。第二次手术时，切除血供不良的肠袢，恢复肠袢的连续性，同时建立肠内营养支持途径及胃肠减压通道。

1.2.3 营养支持治疗

    术后先行肠外营养支持，根据间接能量代谢仪测定的结果给予肠外营养，全营养混合液24h持续输注，肠外营养时补充丙氨酰谷氨酰胺二肽与ω-3多不饱和脂肪酸（力肽与尤文均为华瑞制药有限公司产口）。随着肠功能的恢复逐步过渡至肠内营养。

2. 结果

10例病人均经过第一次的剖腹探查及第二次手术恢复肠道连续性手术治疗，无一例死亡。切除小肠144±49.71(60-230)cm，残存小肠198±63.39(90-300)cm。手术距起病时间7.29±2.93(6-11)d，除第1例为术后第一天再次手术外，其余9例第二次手术距第一次手术5.6±2.3（5-8）d。

患者自术后3.67±1.02(2-8)天即行肠外营养治疗，持续时间为16.48±9.86(8-45)天d;第7.84±6.73(3-17)天开始肠内营养治疗，病人恢复至全肠内营养后病人转到康复病区或家庭继续肠内营养治疗，10例病人住院期间行肠内营养治疗14.89±12.75(4-35)d。术后21.78±19.45(5-47)天出院。

图1 住院期间肠外与肠内营养治疗

4例患者分别于术后8、9、11、12天出现肠外瘘，经腹腔引流、生长抑素、生长激素序贯治疗和营养支持治疗后，吻合口瘘分别于发现后29、24、21、62d愈合。

出院后每月门诊复查，术后半年10例患者中，除1例残存小肠90cm的短肠综合征患者需要部分依赖肠内营养，9例已脱离肠内营养，正常饮食能够维持体重与营养。

3. 讨论

AMI是是一种少见的死亡率极高的腹部急症。尽管治疗方法不断改善，但死亡率也只由70年代的70%-90%降到目前的60%-80% ^[1]。由于AMI的死亡率如此之高，因此，Freeman等^[3] 应用损伤控制性外科理念(DCS)将再次剖腹探查技术应用于AMI的治疗，其核心内容是判定及切除已坏死肠袢并行肠造口，术后3-6个月后恢复肠道连续性，此手术的优点是避免早期手术对病人早期连续性打击，提高了救治成功率，但这种手术的缺点也上显而易见的：（1）确定性恢复肠道连续性前病人生活质量低，肠袢双造口需要长期的管理;（2）长时间的肠外与肠内营养支持，增加医疗费用;（3）肠袢双造口后，远端肠袢需要通过回灌肠液的方法维持肠粘膜结构的完整性，否则长期眶置的肠袢出现粘膜萎缩，影响肠屏障功能;（4）部分剩余肠袢血供不能达到正常肠袢的需要，血供不良的肠袢会形成代偿性的侧枝循环，腹腔内血管性致密粘连，再次手术仍较困难，分离时仍易导致出血量较大;（5）术后晚期的确定性手术治疗，为了恢复肠道连续性可能需要切除较长的肠袢 ^[4,7]。正是基于上述后期确定性手术治疗AMI的不足，黎介寿院士提出了术后早期确定性恢复肠道连续性治疗AMI的理念并付诸临床实践。

  早期确定性恢复肠道连续性治疗AMI的时机为：（1）病人生命体征稳定，抗休克治疗结束，不再应用升压药物等;（2）病人电解质紊乱、电解质失衡得到初步纠正;（3）没有腹腔及系统性感染临床表现;（4）术后再次血管造影或CT血管成像证实栓塞没有进一步发展。本组10例病人实施确定性恢复肠道连续性距第一次手术的时间为5.6±2.3（5-8）d天，所有病人均存活，而且门诊随访6个月证实，9例病人能够恢复正常饮食，只有1例短肠综合征（列存小肠90cm）的病人暂部分依赖肠内营养。

我们的初步研究证实了早期确定性恢复肠道连续性治疗AMI的可行性，克服了晚期确定性手术的缺点，但通过本研究我们也发现了一些新问题：（1）术后肠瘘的并发症较高（40%），为后续治疗提出了新的挑战;(2)由于第一次手术后早期再次经历手术创伤应激，对病人术后管理水平提出了更高的要求;（3）术后肠功能恢复缓慢，需要长时间的（肠外或/和肠内）营养支持。为了减少术后吻合口瘘及狭窄的并发症，行肠吻合进均采用侧侧吻合，其优点是降低了吻合口的肠腔张力，保证了吻合口部位血供相对较好，尽管术后吻合口发生率较高，但所有的患者均经非手术治疗愈合。本研究的结果也再一次证实损伤控制性外科的理论同样可以应用于非创作病人的治疗^[8]。

 AMI病人存在严重的缺血再灌注损伤，术后肠组织的愈合及再生需要较长的时间，因此，需要长时间的营养支持。本研究中10例病人3.67±1.02(2-8)d开始肠外营养治疗，持续时间长达16.48±9.86(8-45)d，住院及院外肠内营养治疗时间长达3月以上，本研究结果表明肠营养治疗在AMI外科治疗中的重要性。AMI患者多数并发短肠综合征，因此营养治疗时需要兼顾营养状况改善与短肠康复，本研究中我们营养治疗所采用的策略为：肠外营养支持时补充谷氨酰胺二肽与ω-3脂肪酸，前者主要是为肠粘膜上皮细胞提供再生、修复的能源，促进肠粘膜的修复与适应，后者主要是利用鱼油能够降低炎症介质释放之功效，由于AMI病人术后再灌注损伤导致细菌及毒素的易位，释放大量的炎症介质，鱼油能够有效地抑制促炎细胞因子的释放^[8,9]。另外AMI患者的术后早期应用生长激素以促进肠组织的愈合。在肠内营养支持阶段主要给予富含膳食纤维的肠内营养以促进肠适应。

从我们的10例病例中证实AMI患者早期确定恢复肠道连续治疗策略是可行的，病人生存率为100%，尽管术后吻合口瘘的发生率较高，但经过对吻合技术的改进及术后良好的肠外肠内营养治疗，均经非手术得到治愈。本研究存在的主要问题是病例数量较少，需要进一步扩大病例数量以深入地验证本治疗策略的可行性。