亚洲首例肝小肠联合移植

患者叶X，男，41岁。于2000年11月因车祸致外伤性肠系膜血管破裂出血、腹膜后巨大血肿、失血性休克，先后2次在当地医院急诊行剖腹探查止血术，术中切除1米左右回肠，行回肠横结肠端侧吻合术。术后因腹腔感染、肠瘘而于2000年12月3日急诊行剖腹探查术，术中拆除原回肠横结肠吻合口，发现肠系膜上动脉血管部分栓塞并切除血供不良的小肠，行空肠、回肠造口术及腹腔脓肿引流术。术后再次证实发生十二指肠瘘、结肠瘘、肠功能衰竭、腹腔感染，于2001年2月25日第四次在全麻下急诊行剖腹探查术，术中见残余小肠肠腔节段性闭锁，纵剖残存小肠未见其粘膜。遂切除全部残余小肠、行横结肠修补、空肠上端、回肠末端造口，腹腔引流术。术后患者依赖全肠外营养支持维持生存。至行肝小肠联合移植术，共行TPN支持29个月。在TPN支持第13个月开始发现胆道酶谱升高，多次B超示胆总管明显扩张，胆总管及胆囊结石。TPN支持期间多次发生腔静脉导管感染败血症。患者肝小肠联合移植术手术适应征明确，遂决定行肝小肠联合移植术。

术前检查患者为了B型血型，群体反应性抗体(PRA)：HLA% Ⅰ：0.20；HLA% Ⅱ：0.21；与供体淋巴细胞毒反应：7%，阴性1%，巨细胞病毒(CMV)DNA及丙肝RNA阴性。于2003年4月24日在全麻下行同种异体肝小肠联合移植术。供体获取经腹主动脉与肠系膜下静脉插管，HC-A液及UW液原位灌注，肝、小肠、胰、脾、肾整块切取。供体经修整后，分别成肝、小肠、肾移植物待移植。受体首先游离腹腔胃肠道，行同种异体小肠移植，供肠系膜上动脉、门静脉分别于受体腹主动脉、下腔静脉行端侧吻合，移植肠血供开放后移植肠颜色转为红润，可见移植肠不规则蠕动，有大量乳白色肠液涌出，术中检测移植肠长度为380cm。切除病肝，行改良背驼式肝移植，供肝肝后下腔静脉经成形后与受体下腔静脉吻合，供肝门静脉、肝动脉分别与受体门静脉、肝动脉端端吻合，供肝与受体胆总管行端端吻合，术中可见移植肝脏颜色红润，有金黄色胆汁从胆道引流管中流出。受体消化道重建为受体残存十二指肠与供肠近端行端侧吻合，并置管减压。远端与结肠端侧吻合，末端拖出造口起观察窗作用。供肝、供肠热缺血时间：2.5分钟.，供肠冷缺血时间：6小时40分钟，肠植入时间57分钟，供肝冷缺血时间：8小时7分钟供肝血流恢复时间50分钟。 南京军区总医院普通外科李幼生

患者因前4次手术造成腹腔严重的致密粘连，导至术中所分离的粘连的网膜等粗糙面广泛渗血，虽经术中仔细缝扎止血，仍不能满意控制。术后经积极抗休克、输血、止血、维持重要脏器功能及内紊态的稳定措施，于术后12小时彻底控制出血，生命体征、重要脏器功能及内紊态趋于稳定，于术后第2天从重症监护病房转入移植病房。术后第10天发现并经造影证实患者自体十二指肠发生残端瘘，经有效地腹腔双套管冲洗引流、营养支持及生长激素，于术后24天造影证实十二指肠残端瘘已自愈，并拔出腹腔双套管。

免疫抑制方案采用FK506+激素+骁悉+赛尼哌（人源化IL-2受体阻断剂）。术后病程中未发现排斥反应征像，肠镜及病理学检查均未见排斥反应的发生。术后第10天及以后多次上腹部ＣＴ显示移植肝形态正常，移植肝内胆管无扩张。术后第13天多普勒Ｂ超示移植肝血流通畅，术后第18天胆道造影再次显示移植肝内胆管无扩张。术后一周内肝脏酶谱降至基本正常，术后26天胆红素已接近正常，遂拔除移植肝胆道引流管。术后第10天及以后的多次移植肠造影表明移植肠形态正常，蠕动良好。随着移植肠功能的恢复，在FK506吸收试验证实移植肠吸收功能恢复的前题下，FK506及骁悉改从肠内途径给予。同时逐渐增加肠内营养量，相应减少肠外营养量。到术后38天，已从肠内提供1500千卡能量（百普素），能有效维持患者体重和血浆白蛋白，彻底摆脱静脉营养，病人依靠有功能的移植肠和移植肝维持生存。