国际上外科治疗慢性放射性肠炎例数最多的报道---慢性放射性肠炎的外科治疗

发表于中华医学杂志

李幼生,李宁,李元新,等.慢性放射性肠损伤的外科治疗,中华医学杂志.2012:92（2）:91-93

射性肠损伤是放射治疗盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤所引起的肠道并发症，可累及小肠、结肠和直肠，接受放疗的患者大约2%-5%会出现不同程度的放射性肠损伤^[1],其中15%的患者会形成慢性放射性肠损伤（chronic radiation intestinal injury,CRII）。CRII给患者带来巨大的痛苦, 病残率及死亡率均较高，6?78%的患者生活受到影响^[2，3]。部分患者需要外科手术治疗，但CRII手术复杂，术后并发症及死亡率高，因此，临床医生面对CRII患者常常首选非手术治疗^[4]，但国外长期的随访结果表明大约1/3的CRII患者需要外科治疗^[5]。本文回顾性总结自2001年1月1日至2010年12月31日本单位连续外科治疗的CRII患者206例，据我们检索所知是目前国内最大一组外科治疗的CRII的病例报道。南京军区总医院普通外科李幼生

资料与方法

1 资料与方法

1.1 研究方法 

回顾性总结2001年1月1日至2010年12月31日入住南京军区南京总医院解放军普通外科研究所的外科治疗的CRII患者。

1.2 研究范围 

入选标准：（1）接受放射性照射治疗，出现慢性放射性肠损害临床表现（主要是肠梗阻、肠瘘、肠出血或穿孔等）；（2）接受外科治疗。 排除标准： （1）急性放射性肠损伤期（放疗结束后不足６月）；（2）非手术治疗患者；（3）肠道以外并发症的手术治疗CRII患者。

1.3一般资料:

CRII患者206例，男性64名，女性142名，年龄50.21±11.43（23－79岁）岁。原发疾病见表1。

表1 原发疾病

原发疾病	例数（%）
宫颈癌	82（39.05）
直肠癌	62（29.52）
子宫内膜癌	27（12.86）
卵巢癌	11（5.24）
阴道癌	9（4.29）
结肠癌	8（3.81）
其他*	11（5.24）
合计#	210（100.00）

^*其他肿瘤11例：包括盆腔梭形细胞瘤、肾透明细胞癌、十二指肠乳头癌、输卵管癌、睾丸生殖细胞瘤、包皮鳞状细胞癌、肝癌、睾丸癌、子宫肉瘤、直肠恶性淋巴瘤各1例。

^#其中卵巢癌合并结肠癌2例，卵巢癌合并直肠癌1例，宫颈癌合并结肠癌１例。

206例中 23例所接受的照射剂量不详，其余病例接受的照射剂量为 36～120 Gy，平均 ( 49±13) Gy。

1.４统计学方法。资料以均数±标准差表示。采用SPSS16.0数据分析软件包完成数据处理及统计学分析。

２.结果

2.1　手术病因

206例CRII患者接受229次手术，接受手术1.11±0.32（１-５）次手术，其中接受2次或２次以上手术者31人。

表2　手术病因

手术病因	次数（%）
肠梗阻	142（62.00）
肠瘘	56（24.45）
直肠炎	12（5.24）
出血	6（2.62）
其他	13（5.68）
合计	229（100.00）

2.2手术类型

229例次手术分别是：病变肠切除+1期肠吻合术142例（其中端侧吻合74例次、侧侧吻合68例次）；病变肠切除+肠造口术57例（永久性造口19例， II期肠造口还纳38例）；病变肠袢旷置术14例；其他手术16例。

2.3手术并发症及死亡率

206例患者中例出现与肠道相关例（25.73%）的术后并发症，包括肠吻合口瘘19例（小肠-小肠吻合15例，回结肠吻合4例，二者比较，P<0.05）；腹腔出血10例；术后肠梗阻8例；腹腔间室综合症1例；短肠综合征15例。

切口感染34例，腹壁切口疝４例，腹泻26例。总术后并发症58.80%。

术后28天内死亡5例（2.43%）。死亡原因分别是吻合口瘘（3例）、出血（1例）及感染（1例）。

3.讨论

放射性肠损伤分为急性和慢性两种。放疗患者80%会出现腹痛、腹泻、里急后重及便血等急性放射性肠损伤的临床表现。CRII的确切的发生率尚不清楚，但其呈剂量依赖性，照射剂量为45 Gy，5%的患者会出现CRII的临床表现，如果放疗剂量增至60y，50%的患者会出现放射性肠损伤^[5]。Abayomi等调查了177例接受放疗的宫颈癌及子宫内膜癌患者，CRII发生率为47%^[6]。

放疗患者一旦出现CRII，生活受到严重影响，病残率及死亡率均较高。CRII的治疗分为手术与非手术治疗。非手术治疗的原则为肠道休息、止泻、止吐、抗炎(对氨水杨酸钠、激素) 、益生菌、抗生素及营养支持等治疗。近年来随着营养支持，特别是家庭营养支持的广泛应用，使部分患者能够依赖于肠外和／或肠内营养而长期生存，甚至可以避免手术治疗^[2]。但长期的观察证实仍有1/3的CRII患者需要外科治疗。Regimbeau等^[7]对109例CRII的患者随访时间40±52 m, 40%的患者因消化道并发症而手术，再次手术距第一次肿瘤手术16m。尽管手术治疗早期并发症与死亡率均较高，但无肿瘤复发的CRII患者的预期寿命并不低，手术患者术后1、3、5年的生存率分别为85%, 79%, 69%。手术治疗患者5年无瘤生存率（71%）明显高于保守治疗患者（51%）

手术治疗CRII的适应证为：梗阻、肠穿孔、瘘、出血。肠梗阻是最常见的手术治疗适当证，约占75-80%，肠瘘占5-10%，因瘘或出血而手术的病例较少。Meissner^[7]收集5l篇论文801例经外科治疗的CRE患者，CRII晚期并发症为肠梗阻(71.3％)、肠瘘(16.6％)、肠穿孔(9.7％)及出血(2.4％)。但并非所有的CRII患者出现上述症状后立即手术治疗，可先行非手术治疗，无效后再考虑手术治疗（图1）。本组208例CRII患者因肠瘘原因手术（24.45％）稍高，这与本研究所为肠瘘治疗中心有关，同时也表明本组资料中重症患者相对较多，而Regimbeau等研究显示急症手术并发症（41%）远高于择期手术（25%）^[6]。本组资料因肠梗阻、肠瘘、直肠炎及出血手术分别为62.00％、24.45％、5.24％、2.62%，穿孔及其他原因手术为5.68%%。

CRII外科治疗常用的术式包括病变肠切除一期肠吻合术、病变肠切除+肠造口术及保留病变肠袢的手术(短路吻合术、粘连松解术或肠造口术)。但无论何种术式，均要考虑手术后的高并发症与高死亡率问题。CRII患者外术后严重的并发症包括吻合口瘘或不愈合及腹腔感染、广泛肠切除致短肠综合征、短路手术后肓袢综合征、大出等。节段性肠切除一期吻合失败率可高达50%，外科手术后并发症及死亡率分为12-65%、 2-13%，40-60%的患者需要二次或二次以上的手术^[1]。Regimbeau等^[7]报道109例手术治疗的患者结果,术后死亡率5%, 并发症发生率30%,主要是吻合口瘘,一旦发生吻合口瘘则死亡率可高达18%。

早期有研究曾报道肠切除吻合的吻合口渗漏（anastomotic leakage）发生率为36%（死亡率21%），而旁路吻合术的吻合口渗漏仅为6%（死亡率10%），因此，旁路手术是早期CRII外科治疗的首选术式^[8]。短路手术的优点是手术简单、误伤其他器官或组织风险小，但短路手术不能去除病变组织及减少出血、穿孔、阻塞、脓肿形成及细菌易位等并发症。近来更多的研究表明选择合适的肠吻合部位一期肠切除吻合，吻合口渗瘘发生率并不高^[10]。将回肠-横结肠吻合替代回肠-回肠或回肠-升结肠吻合能够明显降低吻合口渗漏率 ^[11]。本研究表明小肠-小肠吻合吻合口瘘发生率明显高于回肠-结肠吻合（P<0.05），尽管我们在在选择结肠吻合部位时并非常规是小肠横结肠吻合，但必须确定结肠吻合部位没有明显的放射性肠损伤，同时采用吻合器的侧侧吻合也是降低吻合口瘘的一个重要原因^[9]。考虑到术后出现吻合口瘘的可能性较大，因此，我们绝大多数患者术后放置双套管，即使出现小的吻合口渗漏，亦不需要再次剖腹再次手术。

围手术营养支持在CRII手术治疗中具有重要的地位， 66.7%的CRII患者体重丢失20%以上，55.6%的患者存在贫血，53.7%患者白蛋白低于<30 g/L,76的患者低钙血症，88%为低镁血症^[12]。本组病例绝大多数围手术期给予肠外和/或肠内营养支持。

通过对国内最大一组CRII外科治疗的经验总结，结果表明重视围手术期处理，选择合理的术式，尽管术后并发症较高，但死亡率并不高。