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- 作者:李幼生|发布时间:2012-02-17|浏览量:531次
发表于中华医学杂志
李幼生,李宁,李元新,等.慢性放射性肠损伤的外科治疗,中华医学杂志.2012:92(2):91-93
射性肠损伤是放射治疗盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤所引起的肠道并发症,可累及小肠、结肠和直肠,接受放疗的患者大约2%-5%会出现不同程度的放射性肠损伤[1],其中15%的患者会形成慢性放射性肠损伤(chronic radiation intestinal injury,CRII)。CRII给患者带来巨大的痛苦, 病残率及死亡率均较高,6?78%的患者生活受到影响[2,3]。部分患者需要外科手术治疗,但CRII手术复杂,术后并发症及死亡率高,因此,临床医生面对CRII患者常常首选非手术治疗[4],但国外长期的随访结果表明大约1/3的CRII患者需要外科治疗[5]。本文回顾性总结自2001年1月1日至2010年12月31日本单位连续外科治疗的CRII患者206例,据我们检索所知是目前国内最大一组外科治疗的CRII的病例报道。南京军区总医院普通外科李幼生
资料与方法
1 资料与方法
1.1 研究方法
回顾性总结2001年1月1日至2010年12月31日入住南京军区南京总医院解放军普通外科研究所的外科治疗的CRII患者。
1.2 研究范围
入选标准:(1)接受放射性照射治疗,出现慢性放射性肠损害临床表现(主要是肠梗阻、肠瘘、肠出血或穿孔等);(2)接受外科治疗。 排除标准: (1)急性放射性肠损伤期(放疗结束后不足6月);(2)非手术治疗患者;(3)肠道以外并发症的手术治疗CRII患者。
1.3一般资料:
CRII患者206例,男性64名,女性142名,年龄50.21±11.43(23-79岁)岁。原发疾病见表1。
表1 原发疾病
原发疾病 |
例数(%) |
宫颈癌 |
82(39.05) |
直肠癌 |
62(29.52) |
子宫内膜癌 |
27(12.86) |
卵巢癌 |
11(5.24) |
阴道癌 |
9(4.29) |
结肠癌 |
8(3.81) |
其他* |
11(5.24) |
合计# |
210(100.00) |
*其他肿瘤11例:包括盆腔梭形细胞瘤、肾透明细胞癌、十二指肠乳头癌、输卵管癌、睾丸生殖细胞瘤、包皮鳞状细胞癌、肝癌、睾丸癌、子宫肉瘤、直肠恶性淋巴瘤各1例。
#其中卵巢癌合并结肠癌2例,卵巢癌合并直肠癌1例,宫颈癌合并结肠癌1例。
206例中 23例所接受的照射剂量不详,其余病例接受的照射剂量为 36~120 Gy,平均 ( 49±13) Gy。
1.4统计学方法。资料以均数±标准差表示。采用SPSS16.0数据分析软件包完成数据处理及统计学分析。
2.结果
2.1 手术病因
206例CRII患者接受229次手术,接受手术1.11±0.32(1-5)次手术,其中接受2次或2次以上手术者31人。
表2 手术病因
手术病因 |
次数(%) |
肠梗阻 |
142(62.00) |
肠瘘 |
56(24.45) |
直肠炎 |
12(5.24) |
出血 |
6(2.62) |
其他 |
13(5.68) |
合计 |
229(100.00) |
2.2手术类型
229例次手术分别是:病变肠切除+1期肠吻合术142例(其中端侧吻合74例次、侧侧吻合68例次);病变肠切除+肠造口术57例(永久性造口19例, II期肠造口还纳38例);病变肠袢旷置术14例;其他手术16例。
2.3手术并发症及死亡率
206例患者中例出现与肠道相关例(25.73%)的术后并发症,包括肠吻合口瘘19例(小肠-小肠吻合15例,回结肠吻合4例,二者比较,P<0.05);腹腔出血10例;术后肠梗阻8例;腹腔间室综合症1例;短肠综合征15例。
切口感染34例,腹壁切口疝4例,腹泻26例。总术后并发症58.80%。
术后28天内死亡5例(2.43%)。死亡原因分别是吻合口瘘(3例)、出血(1例)及感染(1例)。
3.讨论
放射性肠损伤分为急性和慢性两种。放疗患者80%会出现腹痛、腹泻、里急后重及便血等急性放射性肠损伤的临床表现。CRII的确切的发生率尚不清楚,但其呈剂量依赖性,照射剂量为45 Gy,5%的患者会出现CRII的临床表现,如果放疗剂量增至60y,50%的患者会出现放射性肠损伤[5]。Abayomi等调查了177例接受放疗的宫颈癌及子宫内膜癌患者,CRII发生率为47%[6]。
放疗患者一旦出现CRII,生活受到严重影响,病残率及死亡率均较高。CRII的治疗分为手术与非手术治疗。非手术治疗的原则为肠道休息、止泻、止吐、抗炎(对氨水杨酸钠、激素) 、益生菌、抗生素及营养支持等治疗。近年来随着营养支持,特别是家庭营养支持的广泛应用,使部分患者能够依赖于肠外和/或肠内营养而长期生存,甚至可以避免手术治疗[2]。但长期的观察证实仍有1/3的CRII患者需要外科治疗。Regimbeau等[7]对109例CRII的患者随访时间40±52 m, 40%的患者因消化道并发症而手术,再次手术距第一次肿瘤手术16m。尽管手术治疗早期并发症与死亡率均较高,但无肿瘤复发的CRII患者的预期寿命并不低,手术患者术后1、3、5年的生存率分别为85%, 79%, 69%。手术治疗患者5年无瘤生存率(71%)明显高于保守治疗患者(51%)
手术治疗CRII的适应证为:梗阻、肠穿孔、瘘、出血。肠梗阻是最常见的手术治疗适当证,约占75-80%,肠瘘占5-10%,因瘘或出血而手术的病例较少。Meissner[7]收集5l篇论文801例经外科治疗的CRE患者,CRII晚期并发症为肠梗阻(71.3%)、肠瘘(16.6%)、肠穿孔(9.7%)及出血(2.4%)。但并非所有的CRII患者出现上述症状后立即手术治疗,可先行非手术治疗,无效后再考虑手术治疗(图1)。本组208例CRII患者因肠瘘原因手术(24.45%)稍高,这与本研究所为肠瘘治疗中心有关,同时也表明本组资料中重症患者相对较多,而Regimbeau等研究显示急症手术并发症(41%)远高于择期手术(25%)[6]。本组资料因肠梗阻、肠瘘、直肠炎及出血手术分别为62.00%、24.45%、5.24%、2.62%,穿孔及其他原因手术为5.68%%。
CRII外科治疗常用的术式包括病变肠切除一期肠吻合术、病变肠切除+肠造口术及保留病变肠袢的手术(短路吻合术、粘连松解术或肠造口术)。但无论何种术式,均要考虑手术后的高并发症与高死亡率问题。CRII患者外术后严重的并发症包括吻合口瘘或不愈合及腹腔感染、广泛肠切除致短肠综合征、短路手术后肓袢综合征、大出等。节段性肠切除一期吻合失败率可高达50%,外科手术后并发症及死亡率分为12-65%、 2-13%,40-60%的患者需要二次或二次以上的手术[1]。Regimbeau等[7]报道109例手术治疗的患者结果,术后死亡率5%, 并发症发生率30%,主要是吻合口瘘,一旦发生吻合口瘘则死亡率可高达18%。
早期有研究曾报道肠切除吻合的吻合口渗漏(anastomotic leakage)发生率为36%(死亡率21%),而旁路吻合术的吻合口渗漏仅为6%(死亡率10%),因此,旁路手术是早期CRII外科治疗的首选术式[8]。短路手术的优点是手术简单、误伤其他器官或组织风险小,但短路手术不能去除病变组织及减少出血、穿孔、阻塞、脓肿形成及细菌易位等并发症。近来更多的研究表明选择合适的肠吻合部位一期肠切除吻合,吻合口渗瘘发生率并不高[10]。将回肠-横结肠吻合替代回肠-回肠或回肠-升结肠吻合能够明显降低吻合口渗漏率 [11]。本研究表明小肠-小肠吻合吻合口瘘发生率明显高于回肠-结肠吻合(P<0.05),尽管我们在在选择结肠吻合部位时并非常规是小肠横结肠吻合,但必须确定结肠吻合部位没有明显的放射性肠损伤,同时采用吻合器的侧侧吻合也是降低吻合口瘘的一个重要原因[9]。考虑到术后出现吻合口瘘的可能性较大,因此,我们绝大多数患者术后放置双套管,即使出现小的吻合口渗漏,亦不需要再次剖腹再次手术。
围手术营养支持在CRII手术治疗中具有重要的地位, 66.7%的CRII患者体重丢失20%以上,55.6%的患者存在贫血,53.7%患者白蛋白低于<30 g/L,76的患者低钙血症,88%为低镁血症[12]。本组病例绝大多数围手术期给予肠外和/或肠内营养支持。
通过对国内最大一组CRII外科治疗的经验总结,结果表明重视围手术期处理,选择合理的术式,尽管术后并发症较高,但死亡率并不高。
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