提高胰腺创伤救治成功率，降低医疗费用

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赵振国，李幼生*，王剑，李刚，王凯，胥子玮，郑磊，黎介寿.损伤控制性外科在闭合性胰腺创伤处理中的应用.中华外科杂志,2012,50(4):299-301

 南京军区总医院普通外科李幼生

损伤控制性外科在闭合性胰腺创伤处理中的应用

赵振国，李幼生*，王剑，李刚，王凯，胥子玮，郑磊，黎介寿

               通讯作者：李幼生 [e-mail]

   【摘要】目的:总结闭合性胰腺创伤的外科治疗经验。方法: 回顾性分析我院十年来（2001.1-2010.12）闭合性胰腺创伤的诊治经验。结果: 自2001.1至2010.12，收治闭合性胰腺创伤患者42人，平均年龄31岁（13-65岁）。AAST分级:Ⅰ级3人、Ⅱ级12人、Ⅲ级9人、Ⅳ级13人、Ⅴ级5人。ISS评分27.3±21.4。术前CT诊断阳性率79.9%（30/38）。手术治疗40人，非手术治疗2人。损伤控制外科（DCS）理念指导下的单纯腹腔引流术及三造口术32人，胰腺修补或胰尾切除术6人，胰十二指肠切除或胰尾空肠吻合术2人。治愈40人（95.24%），死亡2人（4.76%）, 共有16(38%)人出现并发症。结论：以DCS理念处理闭合性胰腺创伤，患者生存率高，但术后并发症的发生率亦较高，需要进一步完善现有的外科治疗措施。

【关键词】：胰腺创伤/外伤;损伤控制性手术;外科

闭合性腹部创伤（blunt abdominal trauma ,BAT）中胰腺损伤（pancreatic trauma， PT）远较肝脾等实质性脏器损伤少见^[1]。由于胰腺位于腹膜后，损伤后临床表现无特异性，术前诊断困难，同时多合并其他脏器损伤，病情较重，即使经过手术治疗，其并发症发生率和病死率仍高达20%-40%^[1]和9%- 12%^[2]。近年来损伤控制外科 (DCS) 理论已广泛运用于严重创伤患者处理。我院十年来以DCS理念处理闭合性胰腺创伤患者42人，取得较好疗效，现将其分析总结如下。

1   资料

1.1资料来源 分析我院2001.1-2010.12十年来收治的闭合性胰腺创伤病人。本组共42人，其中男38人、女4人，平均年龄31（13-65）岁（图1），致病原因均为钝器伤，其中车祸伤30人、坠落伤5人、暴力撞击伤7人(表1)。ISS评分^[3]：0-20分18人、21-40分16人、41-60分4人、61-80分4人（图2）。42例病人中，6人为单纯胰腺损伤，合并其他脏器伤36人。其中合并脾破裂10人，腹膜后血肿11人，骨盆骨折、肋骨骨折及四肢长骨骨折9人，泌尿系损伤5人，肝脏、肠系膜及肠系膜血管损伤6人，合并十二指肠损伤5人，其他5人，其中合并伤两处及两处以上者11人（表2）。

表 1: 病人基本情况

Table 1：Patients’ characteristics

统计指标	结果
年龄（岁）：	31（13-65）岁
性别：
男	38(90.1%)
女	4(9.9%)
创伤原因：
道路交通伤	30(71.4%)
钝器伤	7(16.7%)
高处坠落伤	5(11.9%)
心率（次/分）	99（70-142）
收缩压（mmhg）	101(67-155)
血细胞比容（%）	36.7(35.5-47.7)
白细胞计数（x10⁹/L） /	12.4(4.0-28.8)
血小板计数（x10⁹/L）	142(64-396)
INR	1.10(0.96-2.28)
住院时间	22(7-66)

 

图1:病人年龄分布

Figure 1：Distribution of ages

 

图2：ISS评分

Figure 2：Score of ISS

表2：合并伤及并发症

Table 2：Associated injuries and complications

统计指标	结果
合并伤：
脾破裂	10(23.8%)
腹膜后血肿	11(26.1%)
肝破裂及肠系膜血管损伤	6(14.2%)
泌尿系损伤	5(11.9%)
骨折	9(21.4%)
十二指肠损伤	5(11.9%)
其他	5(11.9%)
并发症：
胰周脓肿	8(19.1%)
腹腔出血	8(19.1%)
肺部感染	12(28.6%)
肠瘘	3(7.1%)
胰腺假性囊肿	1(2.4%)
胰瘘	10(23.8%)

 

1.2 AAST分级 根据1990年美国创伤外科协会脏器损伤委员会的胰腺损伤标准（OIS-AAST）^[4]分级：Ⅰ级3人（7.1%）、Ⅱ级12人（28.6%）、Ⅲ级9人（21.4%）、Ⅳ级13人（31%）、Ⅴ级5人（11.9%）。

1.3临床表现及诊断  42例病人伤后均有腹痛主诉，余临床表现各异，无特征性表现。术前血淀粉酶检测阳性率54.5%（18/33）；尿淀粉酶测定阳性率65.6%（19/29）；术前B超检查阳性率47%（17/36）；术前CT诊断阳性率79.9%（30/38）。

2、结果

手术40人，非手术治疗2人，治愈40人（95%），死亡2人。共有16(38%)人出现并发症。死亡的两例，一例为AAST分级Ⅴ级，剖腹探查术后22天由外院转入，转入时APACHE II评分18分、腹腔感染伴急性呼吸窘迫综合征、肾功能不全、肺部及血液系统真菌感染，最后死于多器官功能衰竭。另一例为ISS评分30分，APACHE II评16分，因门静脉破裂、出血性休克行两次腹腔纱布填塞术后死于腹腔再次大出血。

根据DCS的原理行腹腔引流术及三造口术32人，胰腺修补或胰尾切除术6人，胰十二指肠切除术或胰尾空肠吻合术2人，其中胰腺修补、胰尾切除、胰十二指肠切除或胰尾空肠吻合术的8例病人中有7例出现不同的并发症。AASTⅠ级3人，2人保守治愈，1人行单纯引流术治愈；Ⅱ级12人，11人行引流术及三造口术，1人行胰腺损伤修补；Ⅲ级9人，引流术及三造口术7人，胰腺修补及胰腺尾部切除各1人，术后4人出现并发症；Ⅳ级13人，行引流术及三造口术8人，胰腺尾部切除2人，胰腺修补、胰腺空肠吻合、胰十二指肠切除各1人，术后7人出现并发症；Ⅴ级5人，均行引流术及三造口术，术后5人出现并发症。

3讨论

胰腺位于腹膜后、位置较深，闭合性胰腺创伤病人缺乏典型的临床症状，诊断较难。尽管闭合性胰腺创伤在闭合性腹部创伤中发生率很低，不足急诊创伤病人的1%^[5]，但一旦漏诊将会导致一系列并发症，如创伤性胰腺炎、胰周脓肿和胰腺假性囊肿等。而且，胰腺创伤往往合并其他脏器的损伤，如肝、脾、十二指肠、肠系膜血管等^[6]。

持续增高的血淀粉酶对胰腺创伤的诊断及相关并发症的发现有一定提示作用但无特异性^[7]。超声检查因其无创、快捷方便、可重复性高等特点，已经成为腹部创伤后的常规检查，但因肠道积气、腹腔内容物等因素影响，其诊断准确率较低。腹部CT检查对诊断有着重要意义，有报道称薄层CT在诊断胰腺创伤敏感性达91%^[8]。腹部CT检查不仅可以评估腹部损伤程度、器官损伤类型，而且密切的CT监测对合并肝、脾损伤的病人是否需紧急手术处理有很高的参考价值^[9]。我们观察到胰腺创伤早期（6-8小时）腹部CT检查其胰腺损伤程度较术中探查胰腺损伤程度较轻，而部分患者创伤后24小时腹部CT检查与术中探查胰腺损伤程度较一致。腹部CT也常用来监测胰腺创伤术后并发症，如胰周脓肿、胰腺假性囊肿、胰瘘等。CT引导下的腹腔穿刺引流可以减少对于胰腺术后出现胰周组织坏死、胰周脓肿患者的再手术率。ERCP可以用于胰腺创伤的早期诊断、也可以通过ERCP进行治疗干预^[10],由于受到设备条件、操作熟练度、技术本身相关并发症等条件限制，其临床应用尚不普及。

胰腺损伤的治疗方式取决于胰腺损伤的部位、程度、主胰管损伤情况以及是否合并其他脏器的损伤，其中主胰管的损伤程度是胰腺外伤处理中的关键因素。以往的经验认为，AAST分级为Ⅰ级不伴其他腹腔脏器损伤的患者，一般认为可以通过非手术疗法治愈，AASTⅡ级的损伤可仅行单纯外引流，AASTⅢ级损伤可行胰腺远端断裂切除、近端修补术及放置外引流，对于Ⅳ级及Ⅴ级胰腺损伤可行Whipple手术，但往往由于严重创伤血流动力学不稳，不能耐受如此复杂的手术，即使勉强行该手术、术后腹腔感染、吻合口瘘等并发症发生率较高, 孟宪民^[11]报道对于AASTⅤ级的病人行该手术病死率可达30%-40%。

自从损伤控制性外科DCS理念^[12，13]应用于胰腺创伤的处理以来，严重胰腺创伤的手术方式愈来愈简单，DCS理念是指对于严重创伤患者实施“合理的术式”而非“完美的术式” ^[14]，从而使患者能耐受手术，同时为后期进一步治疗创造条件，达到“治疗成功”而非“手术成功”^[14]，进而提高患者生存率、降低死亡率。

本组收治的42例胰腺损伤患者，除外院转入的患者，余病人（32人）均应用DCS的理念处理胰腺创伤，主要处理方式为:对于AAST分级Ⅱ级及以上的闭合性胰腺创伤患者均采用腹腔冲洗引流及胃造口、胆囊造口术、空肠造口术。该原则简化了术式、缩短了手术时间、减少创伤病人的手术创伤，从而使病人能更加安全的耐受手术，同时可以减少手术相关并发症，促进术后康复。应用该处理方式取得较好疗效，总体治愈率93.9%(30/32)、死亡率6.1%(2/32)，高于Lillian等^[15]报道的美国1986-1999年胰腺创伤总体死亡率12%。该组病人除一例因腹腔大血管严重损伤死亡于腹腔大出血，一例因胰瘘半年后再次入院行生物蛋白胶封闭窦道。余病人虽有近一半（38%）病人并发肺部感染、胰瘘等并发症但均在短时间内经抗感染、冲洗引流等治疗治愈。

分析本组42例患者并发症可知，胰瘘(23.8%)、肺部感染(28.6%)仍是胰腺创伤术后最常见并发症（表1），通过抗生素的应用、肺部理疗及营养支持，肺部感染多可在两周内治愈；出现胰瘘的患者通过加强胰周的冲洗引流、生长抑素的应用、生物蛋白胶封堵法最后治愈。由此可知DCS理念下的损伤控制性手术虽提高了胰腺创伤的治愈率但术后并发症的发生率亦较高，需要引起重视。

总之，闭合性胰腺损伤的诊断和治疗在腹部创伤中极具挑战性，随着DCS理念指导严重胰腺创伤的救治，病人生存率得到明显提高，但术后并发症的发生率还是较高，还有待进一步对其进行改善与优化。