提高急性肠系膜血管缺血疾病诊治水平，降低病死率

实用临床医药杂志,2009,13(7):1-2

近年来，因急性肠系膜血管缺血性疾病（acute mesenteric ischemia, AMI）行肠道广泛切除转诊来接受小肠移植或短肠康复治疗的病人愈来愈多。由于AMI其临床表现与其他常见急腹症难以区别，疾病早期阶段实验室及影像学检查亦无特异性，极易造成诊断错误或延误，病人不得不行广泛肠道切除。即使诊断明确，也有相当大的一部分病人没有得到合理的治疗。AMI的总体死亡率长期居高不下，可高达30%-70%^[1]，如果肠梗死后诊断为AMI，则死亡率可高达90%^[2]。因此，临床医生需要加强对AMI的认识，提高其诊断与治疗的水平。南京军区总医院普通外科李幼生

  AMI主要包括肠系膜动脉栓塞（约占50%）、肠系膜动脉血栓形成（约占25%）、非闭塞性肠系膜血管缺血（约占20%）和肠系膜静脉血栓形成（约占5%）四大类病因。肠系膜动脉栓塞是导致AMI最常见病因，主要由心房纤颤、风湿性心脏瓣膜病、细菌性心内膜炎、心肌梗死、主动脉粥样硬化、动脉瘤、扩张型心肌病等心血管相关疾病所致。肠系膜上动脉血栓形成主要发生于动脉粥样硬化患者，病变位置多集中在肠系膜上动脉起始处，患者发病之前通常已有病灶形成，只是未造成血管完全闭塞，并可建立相应的侧支循环来维持组织血供。一旦发病则主要动脉或侧支循环完全闭塞，近75%的患者存在慢性缺血所导致的组织损伤，所以，此类患者缺血梗死肠管的范围、病情进展速度及严重程度均甚于肠系膜动脉栓塞。肠系膜静脉血栓形成的发病率相对较低，90%以上的血栓位于肠系膜上静脉，多继发于腹腔感染、肝硬化、门静脉高压、重症胰腺炎、腹部创伤及肿瘤等疾病，极易被忽略。

AMI的初期临床症状和体征与其他急腹症无明显区别。剧烈腹痛是患者就诊的最主要症状，疾病早期阶段可发现体征与腹痛程度不正比例，之后可出现腹胀、恶心、呕吐、腹泻、脱水等肠梗阻的临床表现，因此，国内教课书还将AMI归入肠梗阻一节，实际上无论是临床表现与治疗原则与肠梗阻?有所不同，建议将肠道缺血性疾病单独列为一章节，以提高临床工作者对此病有认识。出现肠管缺血梗死后则均会出现压痛、反跳痛、肌紧张的腹膜炎体征。早期诊断对治疗方法的选择及预后极为重要，但其临床表现不典型、实验室及影像学检查无特异性指标、发病率低造成大部分医生对其诊治缺乏经验等诸因素，使得初诊医生极难做出及时有效的早期诊断。因此，对于急腹症的病人而言剧烈腹痛患而无明显体征时，应高度警惕肠系膜血管缺血性疾病。

腹部平片对AMI的诊断多大的作用，甚至24%已发生肠梗死的患者仍无异常表现^[4] ，但临床中如果病人有剧烈腹痛而腹部平片没有肠梗阻的异常表现时要考虑行CT检查。增强CT和多排螺旋CT可以发现肠壁增厚、肠腔扩张、血管狭窄和闭塞等特征性表现，并且具有快速、无创的优点。通过三维立体重建，可观察到病变位置，了解血管周围组织，对手术有重要指导作用。目前普遍将CT作为AMI的首选影像学检查，但增强CT和多排螺旋CT的敏感性分别仅有64%和92%，特异性为92%和96%^[3]，因此美国胃肠学会建议当高度怀疑AMI有患者，如果CT检查未发现明显异常时应立即实施血管造影检查。 血管造影是肠系膜血管疾病诊断的金标准，不仅可显示病变血管的形态，还可同时进行治疗。缺点是检查时间长、有创等。多普勒超声对于SMV血栓形成的病人有一定的诊断价值，特别是合并门静脉血栓形成时诊断价值更高。

一旦明确诊断后应马上展开相应的治疗。对于无腹膜炎体征、生命体征及一般情况尚平稳的患者可考虑首先接受非手术治疗。主要是溶栓及肝素等抗凝治疗。快速补液、纠正水电酸碱平衡紊乱、预防性应用广谱抗生素等相关支持治疗则是一切治疗的基础。

动脉血管造影在AMI的治疗中起到非常重要的作用。它可明确诊断非闭塞性肠系膜缺血，经动脉内灌注罂粟碱等扩血管药物，最终可完全恢复肠管血液供应，从而避免无谓的手术创伤^[5]。在血管造影检查的同时，如患者肠管未坏死，可注入溶栓药物清除或缩小病灶，恢复组织血液供应，避免梗死的发生。我们一般将血管造影检查导管保留至术后，继续通过此导管给予药物，如罂粟碱、尿激酶扩血管和溶栓药物等。

手术治疗的目标是切除无可挽救的肠道、减轻和预防肠道进一步坏死及心可能保留肠管长度。手术治疗包括二部分即针对血管的处理及肠道的处理。血管内治疗能够减少肠道切除长度与比例，尽可能多的保留肠袢。肠系膜上动脉栓塞的病人SMA根部横切开取检，而血栓形成的病人则纵切取检。对于SMV血栓形成的病人行静脉切开取栓能够减少肠坏死。术后病人应常规给予肝素预防血栓复发及血栓进一步发展致肠坏死，肝素化可使血栓复发率由26%降至14%，死亡率由59%降至 22%^[1]。

AMI发病突然、进展迅猛，往往是在患者全身状况极差的情况下行急诊介入或手术治疗，自然病死率极高。临床中经常会出现急症坏死肠管切除和血管取栓或重建旁路术成功，而患者死亡的情况，因此，肠道切除时应遵循损伤控制性外科的原则^[5，6]。对于AMI患者初次手术时行坏死肠管切除，但不做一期吻合，而是将肠管的远近两端分别造口，以观察肠管活力；暂时性关腹，可预防腹腔间室综合症的发生，缩短手术时间，并可为二次探查手术做好准备；根据病人情况行二次探查手术。再次剖腹的时机尚有争议，如果仅仅是为了确定肠袢有无坏死，可于术后24-48h内行二次剖腹手术(second-look)，切除坏死的肠袢，但如果行确定性肠吻合手术，则需要更长时间的观察，再次剖腹前再次行血管造影，有助于判定肠管的的血供及活力，减少术后的吻合口瘘及残存肠管无功能的纤维化^[1]。损伤控制性外科这一理念正是治疗AMI这类严重外科急症的最佳方法，它提倡根据病人全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等，为患者设计最佳的手术治疗方案，以提高生存率和生活质量为最终目的。外科医生应将患者的实际利益放在第一位，不能机械地追求手术的完美，而不顾患者预后与生活质量。

由于AMI的发生率较低，早期临床表现不典型，容易延误诊断，病情危重，手术涉及血管外科与胃肠外科，处理极为复杂，术后并发症和死亡均甚高，在处理此类病人时务必严格遵循损伤控制性外科的原则，提高病人生存率、降低并发症、尽可能减少肠道切除长度，为病人后续治疗提供条件。