应用损伤控制外科理念成功救治患有严重肠梗阻的儿童

患儿，男性，3岁零1月，因腹痛拟诊为阑尾炎在外院行阑尾切除术，术中见阑尾位于肝下。术后8小时因肠扭转行扭转复位及肠系膜固定术。约三天后因肠梗阻在当地另一医院急诊行肠扭转复位及Ladd手术。术后予禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，患儿始终无排气排便。为进一步诊治于第三次手术后11天拟诊为肠梗阻转入我院。入院查体：腹部膨隆，右腹部见长约12cm经腹直肌切口疤痕，切口中部愈合差，腹部未触及包块，肠鸣音未闻及。

患儿入院后即完善各项检查及检验，给予禁食、胃肠减压、抑制胃肠液分泌、补液、纠正酸碱水电解质失衡、洗胃、纠正低蛋白血症等对症支持治疗，患儿病情有所好转。入院后第8天患儿出现发热，体温39.4℃，查体见腹胀明显，轻度肌卫，查血常规示WBC:15.5×109/L，N:0.88，Hb:92g/L， PT:15秒。经全科讨论后决定急诊行剖腹探查术。

南京军区总医院普通外科李幼生

手术前首先将室温升到26℃以上，并预先应用加温毯保持患儿体温。在全麻成功后，行中心静脉置管及导尿术。手术取左腹直肌切口，术中探查：腹腔内有臭味，腹腔内肠管间及肠管及腹壁间有明显粘连，空肠及部分回肠明显扩张，最大直径5cm，内充满液体，从扩张最明显处切开肠管，有白色脓液样液体流出，共约1000ml。吸尽流出的液体，简单分离粘连后见回盲部位于左上腹，末端回肠约50cm粘连较重，近端小肠扩张，切开处距回盲部约60cm。因分离粘连时腹腔内出血严重，患儿血压明显下降，最低时约40/20mmHg，心率增快至160-170次/分，查血气分析示PH:7.07，即给予输血、应用去甲肾上腺素和多巴胺升压、静脉推注凝血因子Ⅶ（诺其）等止血药、纠正酸碱紊乱等治疗，等到出血停止后继续分离粘连，将小肠全部游离后行逆行小肠内排列及胃造口；于左右结肠旁沟分别放置双套管一根，由于盆腔粘连分离后创面渗血不止，应用止血纱布及缝扎止血后出血仍不能控制，于盆腔填塞纱垫一块，纱垫中放置双套管一根单纯负压吸引。手术结束时患儿心率120次/分左右，血压95/55mmHg左右，血气分析示PH:7.41。术中共输红细胞悬液9.5U，血浆400ml。术中取肠腔内液体行细菌培养示金黄色葡萄球菌及白色假丝酵母菌。

术后患儿入监护病房监治，给予抗休克、抗感染、腹腔冲洗引流、止血、保持体温、纠正酸中毒及低蛋白血症、抑制消化液分泌、镇痛、补液等对症支持治疗。患儿病情逐渐平稳，腹腔无明显出血，各项生命体征基本正常，时有发热，体温最高39℃，予对症治疗后体温下降至正常。术后第三天复查血常规示WBC:10.2×109/L，N:0.82，Hb:134g/L， PT:12.4秒，PH:7.39。四天后在基础麻醉下取出腹腔内填塞的纱布垫，见腹腔内无明显出血，原盆腔渗血处无明显出血及积血。患儿术后继续行抗感染、止血、止痛、营养支持、抑制消化液分泌、促进肠粘膜修复等对症支持治疗50余天，肠功能逐渐恢复，肠外营养改为肠内营养并逐渐过渡到部分口服饮食后出院。