慢性放射性肠损伤的围手术期营养支持

1. 郑磊，李幼生，王剑，李元新，倪小冬，李宁，黎介寿.慢性放射性肠损伤病人的围手术期营养支持. 肠外与肠内营养.2012,19(2):65-67.

 

0.引言

近年来，放射治疗作为肿瘤综合治疗的一个重要部分已得到广泛共识，但放射性肠损伤的发生率也随着放疗的广泛应用而有增多的趋势^[1-2]。在CRII的患者中，大约1/3的患者因为各种并发症而需要手术治疗^[3]。但CRII病人因长期摄入不足、肠道炎症、肠道丢失、原发肿瘤等原因常出现不同程度的蛋白质-能量营养不良，而各种并发症如梗阻、出血、肠瘘等将进一步加重营养不良的程度。本文回顾性总结了自2001年1月至2010年期间206位患者围手术期营养支持情况，并初步探讨了围手术期营养支持对CRII患者的积极作用。南京军区总医院普通外科李幼生

1.资料和方法

1.1临床资料    2001年1月至2010年12月期间我院解放军普通外科研究所共206例CRII患者，男性64名，女性142名，年龄50.21±11.43（23－79）岁。原发肿瘤：宫颈癌82例、直肠癌62例、子宫内膜癌27例、卵巢癌11例、阴道癌9例、结肠癌８例及其他肿瘤11例。206例CRII患者接受手术229例次，平均手术1.11±0.32（１-５）次手术，接受2次或2次以上手术31人。手术方式病变肠切除+Ｉ期肠吻合术142例,病变肠切除+肠造口术57例,病变肠袢旷置术14例,其他手术16例。手术原因：肠梗阻142例次、肠瘘56例次、直肠损伤12例次、出血6例次及其他手术13例次。

1.2营养状况评价    采用国际通用的SGA调查表法,对CRII患者进行营养状况评定，营养状况分为A、B、C三级，分别表示营养正常、轻/中度及重度营养不良。实验室检查包括血常规及血生化检查等。

1.3营养支持情况    统计病人住院期间及出院后肠内和/或肠外营养支持。

1.4并发症    并发症包括肠道相关并发症、切口感染、腹壁切口疝、腹泻等。

1.5统计学方法    所有计量资料结果以均数±标准差（ x±s）来表示，采用配对t检验比较营养相关血液指标变化，采用秩和检验比较营养不良发生率，P<0.05为差异有显著性意义。

2.结果

2.1营养支持方法与时间

2.1.1 术前营养支持

229次手术共行术前营养支持174次（75.98%）。其中肠内营养（EN）支持83例，全肠外营养（TPN）支持61例，联合肠内与肠外营养(EN+PN)支持30例。术前EN支持病人营养支持时间为4～120（26.22±28.99）d，TPN支持的病人为4～54（15.00±13.11）d，EN+PN支持的病人为5～59（25.36±18.06）d。

2.1.2 术后营养支持

术后EN支持的病例为131例（57.21%），术后至出院期间行TPN支持者9例（3.93%），术后全程需EN+PN支持者9例（3.93%）。术后第4.57±4.25天开始TPN，持续时间为8.06±6.36天，第7.23±4.08天开始EN，术后12.63±3.25天可耐受全肠内营养，持续10.87±9.77天，术后17.25±9.98天出院（图1）。术后TPN支持者支持时间为2～17（10.54±5.73）d，EN+PN支持者为2～27（8.83±7.02）d。

 

图1.术后营养支持时间

Figure 1 Schedule of postoperative nutrition support

2.1.3 出院后营养支持

   出院后共125例（54.59%）患者需行家庭营养支持，其中EN支持患者114例（49.78%），TPN支持患者11例（4.80%），其余均可耐受半流质饮食。

2.2营养支持结果

2.2.1 SGA评分

206例病人中相关资料可通过SGA法进行营养状况评价的共159例（表1）。入院时SGA评分A、B、C级分别为13.84%、30.19%、55.97%。经过营养支持后，营养状况有所改善（p<0.05），术前A、B、C级分别为30.82%、20.13%、49.06%。出院时营养状况进一步改善（p<0.05），SGA评分A、B、C级分别为42.14%、23.90%、33.96%（表1）。

表1 SGA评分

Table 1 SGA score

 

SGA评分	入院	术前	出院时
A	22(13.8%)	49(30.82%)	67（42.14%）
B	48(30.19%)	32(20.13%)	38（23.90%）
C	89(55.97%)	78(49.06%)	54（33.96%）

 

 

2.2.2 营养相关血液指标

经过营养支持后，术前营养相关指标除血红蛋白、白蛋白外均较入院时明显增加（p<0.05）。出院时白蛋白较术前明显增加（p<0.05）,而血红蛋白、甘油三酯较术前有所下降（p<0.05）。 

表2血液生化指标

Table 2 Blood biochemical parameters

 

	入院时	术前	术后2周	出院时
血红蛋白（g/L）	102.60±18.44	103.50±16.02	95.96±17.76#*	98.42±17.02#*
淋巴细胞计数(×10^9/L)	0.75±0.36	0.95±0.44#	0.68±0.28#*	0.92±0.64#
白蛋白(g/L)	34.48±4.82	34.8±5.21	34.04±4.47	36.05±5.52#*
前白蛋白(mg/L)	171.45±98.97	209.47±80.78#	194.21±91.04#*	209.81±54.96#
总蛋白(g/L)	61.68±6.48	62.21±8.79#	59.36±7.36#*	62.20±9.22#
甘油三酯(mmol/L)	1.56±0.84	2.13±1.02#	1.96±1.14#*	1.80±0.85#*
转铁蛋白(g/L)	1.94±0.40	2.03±0.51#	1.90±0.30#*	2.08±0.51#

 

与入院时相比，#p<0.05，与术前相比*p<0.05

2.3术后并发症

206例患者术后并发症122例（58.80%），其中肠道相关并发症53例（25.73%）。术后28天内死亡5例（2.43%）。死亡原因分别是吻合口瘘（3例）、出血（1例）及感染（1例）。

3.讨论

营养不良是CRII常见的并发症之一^[3]。在需要外科手术治疗的CRII患者中，因为病变活动及并发症等因素，机体消耗和丢失显著增加，同时多伴有摄入不足及肿瘤复发等其他因素，发生营养不良的比例甚高。我们按照SGA法对患者的营养状况进行了统计，在CRII的入院患者中，营养不良患者的营养不良发生率（86.16%）远高于于普通外科手术病人的平均营养不良发生率20.3% ～55.5%^[4]。即使经过系统的术前营养支持后，在手术时营养不良的发生率仍然高达69.18%。经过手术治疗及术后的营养支持后，出院时的营养不良发生率仍较高（57.86%）。

CRII患者因为其术前一般营养状况较差，且存在类似肠梗阻、肠瘘、肠道出血等影响营养支持效果的并发症，术前营养支持需要的时间长^[3]。在本研究的术前营养支持过程中，EN、TPN及EN+PN支持的时间（26.22±28.99d、15.00±13.11d、25.36±18.05d）较一般   术前营养支持时间（7～10d）长。同时,研究结果表明在术后的营养支持过程中患者肠道恢复过程较一般患者缓慢，完全耐受全量肠内营养的时间较晚（12.63±3.25天），术后营养支持时间较长（EN 17.25±9.98d、TPN 10.54±5.73、EN+PN 8.83±7.02）。这是因为首先CRII患者虽然术前经过一段时间的营养支持治疗，但术前的营养不良发生率（69.18%）仍然较一般外科患者高，手术耐受能力较差；其次CRII患者的肠道受过放射线的损伤，从结构和功能方面较正常肠道有巨大的差异，肠道的术后修复功能较差^[5]；最后CRII患者大多存在肠袢间的广泛致密粘连，手术损伤较一般胃肠道手术大。总之，多种因素都严重影响了CRII患者术后胃肠道功能的恢复及营养状况的改善速度。最后，虽然经过了手术及围手术期营养支持，出院时仍有125例（54.59%）的患者因营养不良等原因而需要家庭营养支持，这从另一角度表明了CRII患者的营养支持时间长，同时指出了CRII患者家庭营养支持的必要性。对此，我们将通过随访做进一步的研究。

虽然，CRII患者营养不良发生率高，营养支持需要时间长，但手术治疗及围手术期的营养支持后CRII患者的营养不良发生率显著减少（p<0.05）。入院、术前、出院的营养不良发生率分别为86.16%、69.18%、57.86%。同时相关血液化验指标表明：术前营养相关指标除血红蛋白、白蛋白外均较入院时明显增加（p<0.05）。因为患者入院时因多种原因大多存在一定程度的血液浓缩及全身性炎症反应^[5]，而且入院后一般需补充大量红细胞、白蛋白及液体等，所以血红蛋白、白蛋白变化对营养状况的改变不具有代表性。而其他指标的显著改善则证明了术前营养支持明显改善了CRII患者的营养状况。出院时，白蛋白较术前明显增加（p<0.05）,而血红蛋白、甘油三酯较术前有所下降（p<0.05）。 因为血红蛋白和甘油三酯水平受到包括肠道通透性、全身营养物质合成能力等因素的影响，其改变对于患者的营养状况评价不具有指导作用。其他指标较术前的明显增加则证明了术后的围手术期营养支持对于改善患者营养状况的积极意义，为术后营养支持的必要性提供了有力的依据。

总之，通过对206位CRII患者围手术期营养状况及营养支持回顾性分析发现，CRII患者中营养不良的发生率甚高（86.16%），虽然经过术前营养支持，但手术时营养不良的发生率仍较高（69.18%），尽管术后给予了肠外和/或肠内营养支持，但短时间内仍难以纠正CRRI患者的营养不良，院时营养不良发生率还高达77.86%，54.59%患者需要家庭营养支持。因此，需要进一步研究与探讨CRII患者的营养支持方法与时间。