显微镜下微创TLIF手术治疗伴腰椎不稳的椎间盘突出症

摘要  目的 探讨显微镜下经椎间孔椎间融合术治疗伴腰椎失稳的椎间盘突出症的手术方法.。方法：18例患者，在显微镜辅助下实施微创TLIF手术，手术中各植入融合器1枚。观察随访12～15个月，平均13.6个月。 采用JOA 评分对手术效果进行评价，并记录手术时间，平均手术出血量，观察术前，术后有无融合器松动，下沉，椎间隙感染等情况。 结果：平均手术时间158±45min，手术出血量123±65ml,术前评分11.5±2.2，术后评分22.5±3.5，手术改善率88.9％。 未出现融合器移位，下沉，椎间隙感染等并发症。结论 显微镜下微创TLIF手术具有手术切口小，手术减压彻底，术后恢复快，疗效好等特点，可以代替传统的切开减压内固定手术。广州军区总医院骨科王建华

【关键词】   微创TLIF手术

 

 

Treatment for lumbar disk herniation accompany with instability with transforaminal lumbar interbody fusion method under microscope //jian hua wang, hong xia, qingshui ying, shulin li, shan lin . the general hospital of PLA in Guangzhou ,Guangdong province, 510010

[Abstract] Objective To investigate method for Treatment of lumbar disk herniation accompany with instability with transforaminal lumbar interbody fusion technique (TLIF) under microscope; Method 18 patients who received MIS-TLIF operation has been implanted with the  new designed cage . then followed up for 12~15 monthes(average 13.6 months),the clinical functional results were evaluated on the JOA scores, and the, the mean operation time ,mean blood lose werer measured respectively; the loose or subside for cage and infection of gap were observed too. Result The mean operation time is 158±45min ,mean blood lose is 123±65ml and JOA scores are 11.5±2.2 preoperation and 22.5±3.5 postoperation respectively ，the improvation rate is 88.9％. There are no migration ,subside for cage and infection in gap.Conclusion The miniallly TLIF technique  under microscope is a good method for treatment lumbar disk herniation with the advantage for less invasive incision , less inhospital time , rehabilation fast and with good result. which are better than traditionnary open surgery.

[Key word]  MIS-TLIF(minimally invasive transforminal lumbar intgerbody fusion)

 

Minimalinvasive; TLIF, operation; Lumbar, instability

 

 

 

 

伴有腰椎失稳的椎间盘突出症在实施椎间盘摘除的同时，常常需要进行腰椎节段的固定与椎间植骨融合。传统的手术方法需要对椎旁肌肉等软组织作大范围的剥离，手术创伤较大，并发症较多。我院引入美国枢法模X-tube系统以来，结合显微镜技术开展了微创经椎间孔椎体间融合手术（TLIF），取得了令人满意的临床效果，现介绍如下。

1资料与方法：

1．1 病例资料

本组患者18例,男11例,女7例;年龄41.5～68.8岁,平均55.2岁; L4/5病变10例,L5S1病变8例。所有患者均表现为严重的腰腿痛,影响日常工作和生活，经过严格保守治6个月无效。X片检查提示有腰椎失稳表现.

1.2 手术方法：

所有病例采用气管插管麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空。透视下对施术节段进行初步定位，确定上位和下位椎弓根投影的位置，并以此连线作为手术切口线的参考。消毒铺单后，顺设计的切口线切开皮肤，皮下组织。显露腰背筋膜。顺其纵行切开后插入导针，透视下将导针定位在上下关节突表面，然后按顺序放入扩张套管，逐级扩开软组织，放入X-tube工作管道。将其撑开后获得一个口小底大的微创手术野。仔细清除管道内的部分软组织，显露上下小关节突及上位腰椎的人字沟。在透视辅助下，确定上下椎弓根螺钉的进钉点，建立钉道后备用。用骨刀将相邻小关节突凿除，切除深面的黄韧带，进入椎间孔区域。在手术显微镜下完成椎间盘切除，神经减压等操作。处理好软骨终板后，用试模测试椎间隙高度及可放入的融合器长度。选择适当尺寸的融合器斜1枚斜向放入椎间隙。最后拧入螺钉，安装钛棒。检查无活动性出血后缝合切口，放置引流，完成手术。

1.4术后处理：术后第二天拔出引流管，并指导患者行腰背肌锻炼，术后1周佩戴腰围下地行走。术后3月，6月，12月定期随访复查。

1.5 术后观察指标及功能评分

对患者术前术后的功能情况，采用日本整形外科学会（JOA） 腰椎功能评分标准评价：满分29分，改善率＝（术后JOA评分－术前JOA评分）/（29－术前JOA评分）X100％。

1.6统计学处理

应用SPSS10.0统计软件行t检验,对术前术后的评分行统计学检验，设定P<0.01为差异有统计学意义。

2结果

本组病例随访12～15个月，平均13.5个月，其中3例失访问。术后随访的X线片显示，融合器和内固定位置良好，无一例出现融合器移位、沉降及断钉、断棒和松动现象。术前JOA评分11.5±2.2、术后恢复到22.5±3.5（统计学检验：t =3.221 p= 0.006 <0.01）。 临床症状改善率88.9％。

3典型病例

患者男，52岁，腰痛伴左下肢放射痛，足背麻木1年，加重伴有下肢无力，行走站立困难1周。门诊行腰椎MR检查提示腰椎间盘突出（L4/5），腰椎管狭窄并腰椎失稳。入院后在X-tube下行右侧经椎间孔入路椎间盘切除，椎间融合术，术后腰腿疼痛明显改善。

 

 

 

        

 

图1  术前平片及MR提示腰椎管狭窄伴椎间盘突出（L4/5），并伴腰椎退行性滑脱；

 

        

 

     图2   术后X片提示椎间隙高度恢复，内固定及融合器位置良好。

      

                    

                   

4 讨论

伴有腰椎失稳的椎间盘突出症常常需要实施后路的腰椎减压内固定手术。开放手术一般采用中线切口，需要对椎旁肌肉作较大范围的剥离和显露，才能实施减压和固定。手术创伤较大，术后容易引起腰椎肌肉失神经支配，顽固性后腰痛等并发症。1982年Harms^【1】发明了经椎间孔入路实施椎间盘切除，减压固定的新术式。该术式从椎旁肌肉间隙显露小关节，将小关节切除后进入椎间孔区域，在该区域完成椎间盘切除减压等操作。而随着微创显露工具的出现及手术显微镜和内窥镜技术的应用，该手术方法可以通过微创小切口实现，并成为一种新的微创术式，即：经椎间孔微创减压融合技术（微创TLIF技术）。此后，Holly^[2-6] 等采用椎间盘内窥镜辅助的方法实施该手术，认为它与传统的PLIF技术相比，手术无需要咬开椎板，甚至不需要显露并牵拉硬脊膜囊和神经根，仅从一侧的小关节突进入，直接显露椎间孔及其下方的椎间盘，手术安全简便，创伤小，出血少，疗效好。国内的周跃^[7]等较早开展了该项技术，主要在椎间盘内窥镜的辅助下完成。作者认为内窥镜下手术具有图像放大倍率高，视野宽阔，图像清晰等优点。我们先前的手术体会是，使用内镜辅助时，由于内镜放置在特制的支架上，并在手术野中占据一定位置，存在一定的操作盲区和死角。而采用手术显微镜辅助手术，有助于克服以上不足。手术显微镜的投射光源直接进入手术管道，充满手术视野。放大倍率可以任意调节，图像极为清晰，并具有很好的操作纵深感，与内窥镜比较具有更大的优势。

本组病例是在X-tube视野下，借助莱卡高倍手术显微镜下完成操作的。实施微创TLIF手术，关键步骤应该注意把握以下几点：①切口的设计和定位；② X通道的精确放置；③ 手术显微镜下的精确减压；④椎弓根钉道的准备和螺钉植入。手术切口一般旁开中线2~3厘米。切口长3厘米左右，其中点位于小关节突的投影点。作皮肤切口后，纵向切开腰背筋膜。在椎旁的多裂肌和最长肌之间的间隙可以触及小关节突。将通道扩张器顺小关节突置入后逐步扩张，最后放入X-tube管道。一般在透视下观察通道管的位置，如果其上下边缘恰好覆盖上下椎弓根则为最佳位置。手术减压等关键步骤均在手术显微镜下完成，由于通道管的操作空间有限，这时需要术者具有较高的单手操作技巧方能较好的完成手术操作：一手执吸引器，一手持椎板咬骨钳，完成减压操作。为了避免椎弓根螺钉对操作空间的影响，一般椎弓根螺钉的植入和钛棒固定是在减压完成后进行的，这与开放手术有所不同。由于TLIF手术需要将一侧的小关节突切除，获得的骨粒可以填充融合器，所以一般只需少量取骨就可以满足手术植骨要求。我们使用微型取骨器在髂骨取松质骨泥作为植骨材料。本组病例平均手术时间158±45min，手术出血量  100±65ml 。术后腰腿疼痛症状均获得明显改善，随访1年疗效满意。显微镜下手术具有视野清晰，对神经等重要结构损伤几率小，手术减压彻底。疗效肯定的优点。是一种值得推广的微创新技术。

参考文献

1.       Harms J,Rolinger H. A one-stager procedure in operative treatment of spondylolistheses:Dorsal traction- reposition and anterior fusion [in german].Z Orthop Ihre Grenzgeb 1982,120:343-347

2.       Yan DL, Pei FX, Li J, Soo CL. Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis.Eur Spine J. 2008 ;17(10):1311-6.

3.       Starkweather AR, Witek-Janusek L, Nockels RP, et al.The multiple benefits of minimally invasive spinal surgery: results comparing transforaminal lumbar interbody fusion and posterior lumbar fusion.J Neurosci Nurs. 2008 ;40(1):32-9.

4.       Holly LT, Schwender JD, Rouben DP et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: indications,technique, and complications.Neurosurg Focus. 2006  15;20(3):E6. Review.

5.       Dhall SS, Wang MY, Mummaneni PV. Clinical and radiographic comparison of mini-open transforaminal lumbar interbody fusion with open transforaminal lumbar interbody fusion in 42 patients withlong-term follow-up.J Neurosurg Spine. 2008 ;9(6):560-5.

6.       Tangviriyapaiboon T. Mini-open transforaminal lumbar interbody fusion.J Med Assoc Thai. 2008 ;91(9):1368-76.

7.       Zhou Y, Zhang C, Wang J, et al. Endoscopic transforaminal lumbar decompression, interbody fusion and pedicle screw fixation-a report of 42 cases.Chin J Traumatol. 2008 ;11(4):225-31.