上颈椎外科的现状与展望

近年来，随着国内外学术交流的频繁，国内学术氛围的增强，脊柱外科呈现蓬勃发展的趋势。上颈椎（颅颈交界区域）作为脊柱解剖区域的制高点，曾今被认为是风险大，治疗手段有限，疗效有限而少有人问企的所谓“禁区”，如今正成为各大医院，各种学术会议研究、交流、探讨的热点。上颈椎外科学和颈椎外科学，腰椎外科学一样作为一个完整的诊治体系和亚学科正逐渐发展成熟。现代脊柱外科技术的发展，使得颅颈交界区的各类创伤、畸形、肿瘤等疾病的治疗手段更加丰富而完善，许多以前被认为困难的病例均得以有效治疗，本文就目前国内外在该领域的发展水平现状及展望作一述评。广州军区总医院骨科王建华

一、       传统后路手术的方法日益完善

上颈椎的后路手术经历了十余年的发展，从早期经典教科书上的Garic-Brook钢丝固定技术、到钛缆、椎板夹、椎板钩等非坚强固定技术，再到经寰枢椎侧块螺钉技术（magerl螺钉）技术，寰枢椎的后路固定技术实现了第一个飞跃。Magerl螺钉由于力学性能比先前的技术更优，固定更加加可靠，而曾经风靡一时。但实施magerl螺钉固定必须具备两个前提条件：1 寰枢椎必须能够完全解剖复位；2 患者的寰枢椎侧块关节必须结构完整。如果寰枢椎脱位未能复位，或者寰枢椎侧块结构因肿瘤，结核等病变破坏而缺损，则无法采用该技术实施固定。所以 magerl螺钉技术的出现虽然和前期技术相比是一个很大进步，但适应症显然有限，能够解决的问题也比较有限。上颈椎后路手术技术真正发展成熟的标志是寰枢椎后路经椎弓根螺钉技术的出现和广泛应用，该技术被认为是近代上颈椎外科领域里程碑式的核心技术。和下位颈椎相比，由于寰枢椎的解剖结构存在较大变异，寰枢椎椎弓根螺钉的置钉方法和技巧显得更加重要。有关寰椎后弓解剖变异，枢椎椎动脉孔解剖变异，寰枢椎椎弓根投影点及置钉方向的解剖学研究，寰枢椎椎弓根螺钉置钉方法与技巧等方面的文章常见于国内外诸多专业学术期刊中。合理掌握和应用寰枢椎椎弓根螺钉固定技术，可以实现寰枢椎的后路坚强固定与融合，并可延伸至枕颈的固定与融合。该技术的生物力学性能优于之前的任何后路固定技术，从而成为目前寰枢椎后路固定手术的“金标准”。更为重要的是，借助后路寰枢椎钉棒技术，可以成功实施寰枢椎脱位的提拉复位，从而被广泛应用于寰枢椎脱位、颅底凹陷症、hangman骨折等复杂上颈椎疾病的治疗中。

二、       各种后路混合式固定技术的发展成为寰枢椎后路椎弓根螺钉技术的补充

由于寰枢椎解剖变异的存在，并非所有的寰枢椎都适合经椎弓根螺钉技术固定。研究表明，有8%左右的寰椎后弓因椎动脉沟压迹太深而致椎弓根太细无法置入3.5毫米螺钉，有18%左右的枢椎椎动脉孔呈现高拱内挤形态，明显挤压了枢椎椎弓根的可置钉解剖空间而无法容纳3.5毫米螺钉。对这类人群如何实施寰枢椎后路的有效固定？椎弓根螺钉技术、寰椎椎板钩技术及枢椎椎板螺钉技术的混合应用可以有效解决这一问题。目前各国外医疗厂家均在常规钉棒系统中配置了寰椎椎板钩作为不时之需，以满足变异条件下的固定需求。而枢椎椎板螺钉技术则是对枢椎椎弓根螺钉的一种有效补充。解剖学研究表明，枢椎的椎板比较厚，且上下宽度大，具有足够的空间和钉道长度容纳2枚3.5毫米螺钉实施固定。该技术虽然比不上枢椎椎弓根螺钉的坚强，但完全能够满足特殊情况下的固定需要。各种后路混合固定技术的补充保证了后路钉棒技术几乎可以应付各种情况的需要。它是对寰枢椎后路椎弓根固定技术的补充和完善。

三、             前路治疗对于复杂病变更显优势

经口咽前路手术曾被认为具有较高的潜在的感染风险而少有人敢于问津，所以一直作为一种高端技术仅在少数医院开展。我院自九十年代末以来长期开展经口前路手术治疗各类寰枢椎脱位，上颈椎畸形、肿瘤等疾患数百余例，总体感染率控制在1~2%上下的水平，与后路手术接近。说明在规范的术前准备，术中操作和术后处理等各缓解的有效控制下，经口咽手术的感染率其实可以控制在很低的水平，采用这一手术入路是安全的。

经口咽入路除了需要经过口腔操作而显得较为深在外，其实与后入路相比显露更加直接和安全简便，因为覆盖在寰枢椎前方的结构仅仅为几层粘膜，和肌肉组织，稍做剥离后便可很容易显露到寰椎前弓，侧块，枢椎椎体和侧块等结构。所以采用该入路实施手术其实是一种“深部的表浅手术”，只要掌握一定技巧，手术显露和操作过程在某种程度上比后路手术更加简便和安全。

大多数的上颈椎疾患最终的病变都是以寰枢椎脱位为主要特征的，手术的目的基本以寰枢椎复位和固定为主。新鲜的骨折和脱位在牵引下可以很容易复位，这时采用后路和前路固定都可以达到同样效果。而对于陈旧性的骨折和脱位，颅底凹陷症等等复杂情况，单纯颅骨牵引有时很难奏效。这时，经口的前路松解是一个不可缺少的关键步骤。目前国内外大部分学者采用的方法均是前路经口腔松解后再改用后路手术的方法实施固定。我院采用的是经口前路松解，TARP钢板复位固定的技术完成手术。这样松解，减压和复位固定仅需通过前路手术一次完成，大大简化了手术过程。

经口前路手术对于治疗一些复杂寰枢椎病变具有很多独特优势。如：1 对于寰枢椎侧块关节几乎骨性融合的难复性寰枢椎脱位，可以采用经口前路高速磨钻打磨松解的方法将骨性融合的寰枢椎完全分开，然后结合TARP钢板的独特复位功能将其完全复位。2 对于畸形愈合的齿突骨折，可以采用经口前路技术将齿突骨折打断并松解双侧寰枢椎侧块关节后，采用TARP钢板将其复位，融合。3 对于不稳定性颅底凹陷症的治疗，经口前路手术具有独特的优势。不稳定型颅底凹陷症患者大多有寰枕融合畸形和寰枢椎脱位。这类脱位由于时间长，很多是难复性脱位，单纯牵引很难复位。这时采用经口前路松解技术，将脱位周围的瘢痕组织彻底松解，同时结合TARP技术将其复位和固定，可以轻松解决脊髓压迫问题。这比采用前后路联合手术的方法更加简便和安全。

目前的TARP钢板经过不断发展完善，第III代和第IV代钢板均采用枢椎逆向椎弓根螺钉技术实施固定，所以力学性能较早期的钢板具有很大的提升。其固定强度与后路的寰枢椎椎弓根钉棒系统接近，所以前路手术的前景是美好的。

四、         数字骨科技术正成为上颈椎手术新的推动力

由于上颈椎解剖部位特殊，寰枢椎周围重要的神经血管等结构密布，手术操作有较大风险，寰枢椎解剖变异的存在更增加了手术操作的不确定性和风险性。数字骨科技术的发展和应用成为复杂上颈椎手术的有效辅助手段，从而进一步推动了上颈椎外科手术的发展。目前，数字骨科技术在上颈椎手术中的应用主要包括一下几个方面：1 通过数字快速成型技术，获得等比例颈椎骨骼模型，从而在体外模拟手术，提高手术安全性。2 通过数字骨科软件设计寰枢椎椎弓根钉道和导航模板，用于术中辅助置钉。3 通过数字骨科软件进行手术设计，钢板匹配和选择，等等。数字骨科的应用，使得一些存在解剖变异的寰枢椎椎弓根置钉，儿童的寰枢椎后路置钉等手术更加安全和可行。数字模型在术中的应用也使得经口前路实施寰枢椎打磨松解，减压等深部操作更有信心。数字骨科技术的出现使得目前的上颈椎外科手术如虎添翼，发展更为顺利，各种复杂高难度的手术更有安全保障。

五、         前后路手术将长期并存，互相补充，共同发展

学术的发展呈现百花齐放，百家争鸣的局面是学术繁荣的表现。目前对各类上颈椎疾患的治疗仍有不同的学术观点共同存在。比如对于难复性的寰枢椎脱位，颅底凹陷症等疾病的治疗，北医学派以前路松解+后路复位固定为主。以广州军区总医院为主的南方学派则提倡以经口咽前路松解+前路复位固定技术为主。两种技术各有优势，可以互补存在；孰优孰劣，难分伯仲，共同存在，取长补短才是长远发展的需要。