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- 经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症425例
- 作者:柴克强|发布时间:2008-01-21|浏览量:2360次
[摘 要] 目的 为了提高对前列腺增生(BPH)的治疗效果。方法 采用经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)治疗良性前列腺增生425例。结果 显示所有患者拔管后恢复正常排尿,术后IPSS由33.4±4.3分降至11.7±1.1分(P<0.01);最大尿流率由5.6±1.3ml/s上升至18.2±1.3ml/s(P<0.01)。结论 认为TUVP是治疗BPH理想的新的电外科技术,疗效显著,并发症少,恢复快,TUVP后配合TURP可进一步完善治疗效果;对高危BPH患者行不完全TUVP具有良好疗效,关键在于汽化部位的选择及方法。白银市第一人民医院泌尿科柴克强
[关键词] 前列腺增生症 经尿道前列腺电汽化术 经尿道前列腺电切术
我院自2000年8月至2005年10月以来,采用经尿道前列腺电汽化术(TUVP)系统行前列腺切除425例,效果满意,现报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组425例,年龄56~88岁,平均72.3岁。病程1~20年,平均5.6年。均以渐进性排尿困难入院,其中急性尿潴留患者364例,入院后均根据临床表现、IPSS评分、前列腺指检、B超、CT,尿流动力学检查及前列腺特异性抗原(PSA)检查诊断为前列腺增生症。前列腺增生Ⅰ°者153例,Ⅱ°者246例,Ⅲ°者26例。术前留置导尿管375例。并发高血压364例,肺气肿127例,糖尿病79例,冠心病364例,并发膀胱结石38例,其中13例(结石直径>4CM)行TVP加耻骨上膀胱切开取石术,25例行TUVP加尿道膀胱镜下碎石术,并发腹股沟斜疝34例行TUVP加腹股沟斜疝修补术。术前国际前列腺症状(IPSS)评分33.4±4.3分,生活质量评分(QOL)5.1±0.2分,最大尿流率(Qmax)为5.6±1.3ml/s,膀胱残余尿(RUV)为165.6±52.3ml,B超测量前列腺质量为26~125g,平均为69.5g。
1.2 手术方法
全部病例在硬脊膜外腔阻滞麻醉下取膀胱截石位。采用日本奥林巴斯24F电切镜及汽化电极。电汽化的切割电流平均强度为220W,电凝电流强度为70W,灌注液为5%葡萄糖溶液。有尿道狭窄者先行尿道扩张至24F,监视器下直视入镜进入治疗部位,边冲洗边观察尿道、精阜、前列腺及膀胱内有无其他病变和输尿管口位置,并观察前列腺各叶增生的形态、大小及膀胱颈至精阜的距离。切割方法视腺体大小而定。①中叶增生显著者,于5、7点纵行切割标志沟,从膀胱颈口至精阜近端深达包膜,定起点、止点切除,以阻断血流,减少术中出血。中叶切除后行两侧叶切除。②侧叶增生显著者,于12点切割标志沟,先做两侧叶切除,再切除中叶及其他部分。③三叶增生者,于6点纵行切割标志沟,先做中叶切除,然后在顺时针6~12点、逆时针6~12点汽化两侧叶。④残余腺体使用“撬剥法”自精阜两侧于外科包膜内逆行推入膀胱,至显露白色环行的前列腺包膜。⑤边切除边将前列腺碎块推入膀胱内,术毕冲洗器从尿道冲出前列腺碎块置入电切镜,再次检查创面并做修整和止血。术后留置三腔导尿管,持续膀胱冲洗。⑥合并膀胱结石者,在膀胱镜下碎石后行TUVP。⑦合并腹股沟斜疝者行TUVP后行腹股沟斜疝修补术。
1.3 统计学方法
所获数据用 ±s表示,统计学处理用SPSS1.0进行t检验,p<0. 05差异有统计学意义。
2 结果
本组手术时间30~110分钟,平均54.2分钟,术中失血20~120ml,平均约40ml,无输血及电切综合症(TURS)发生,手术前后血常规、电解质无明显变化。术后行持续膀胱冲洗1~2天左右,2~4天拔除导尿管,拔管后病人排尿基本通畅,多伴有短暂的(1~2天)尿路刺激症。
本组425例经1~12个月随访,手术前后各参数变化见表1。
表1 425例TUVP术前后各参数变化
|
术前 |
术后 |
P值 |
国际前列腺症状IPSS(分) |
33.4±4.3 |
11.7±1.1 |
P<0.01 |
生活质量评分QOL(分) |
5.1±0.2 |
1.4±0.3 |
P<0.05 |
最大尿流率Qmax (ml/s) |
5.6±1.3 |
18.2±1.3 |
P<0.01 |
膀胱残余尿PUV(ml) |
165.8±52.5 |
28.7±20.4 |
P<0.05 |
本组425术后继发出血15例(约3.5%),11例经尿道外口牵拉导尿管,肛塞压迫止血,4例电切镜止血。术后病理诊断前列腺癌5例(约1.2%),行手术去势。尿道外口狭窄18例(约4.2%),尿道扩张后痊愈。排尿困难24例(糖尿病合并逼尿肌无力),经对症治疗后缓解。附睾炎10例(约2.4%).经抗炎治疗后缓解。13例拔管后出现轻度急迫性尿失禁,经提肛训练多于术后一周内恢复,2例于术后一月内恢复。12例(约2.8%)出现逆行性射精。
3 讨论
TURP自1931年诞生以来[1],以其良好的疗效被看成是治疗前列腺增生的“金标准”, TVP是1995年始在TURP基础上经过改进而形成的新的电外科术,它将原来的电切襻改为表面呈槽状的滚动电极,并将高于标准电切能量25%~75%的高频电流集中于电极突出部分,集中的电流使接触组织迅速加热至汽化温度(>300℃)而汽化,汽化层下的组织则干燥脱水而形成1~3mm凝固层[2]。达到良好的止血效果,减少冲洗液吸收,使大出血、电切综合症(TURS)发生减少。但存在尿路感染、继发性出血、尿示禁高的缺点。因此TUVP与TURP联合可以发挥各自的优势,取得良好的临床治疗效果。
经治疗本组病例,笔者有如下体会:①在进行TUVP时,要有清晰的空间立体概念,对前列腺的切除范围要有一个明确的标志点。[3]近端以膀胱颈纤维环为界,远端以精阜为界。当腺体较大,超过精阜平面时,应以括约肌环为界,将增生腺体切除。此时应调低电切功率,小块、薄切,反复退镜观察尿道括约肌的位置,防止损伤括约肌。仔细、熟练、准确的操作是避免尿失禁发生的关键。②对于Ⅲ°以上增生以中叶增生为著者,由于前列腺两侧业余中叶交界的5、7点增生轻,易找到内括约肌与外科薄膜,同时可有效控制出血,利用铲状汽化电极在5、7点切一标志沟,深至包膜,阻断前列腺下动脉血供;以两侧叶增生显著者,从1、11点向下在腺体和包膜间切割一纵沟,使两侧叶失去血供,可最大限度加快切割速度,减少出血及TUR综合症的发生。③在TUVP中电凝止血是手术成败的重要环节,[4]术前应用保列治、雌激素可减少术中出血。手术中边切边凝,可用调节进水速度的办法寻找出血点并精确止血,忌盲目电凝,以防止包膜穿孔.④彻底切除增生腺体,创面平整,可减少出血及便于止血。 由于TUVP汽化至白色纤维层的前列腺包膜时,表面往往形成粗糙面,且附着絮状坏死组织;汽化电极头较大,当汽化至精阜两侧时,难以将腺体清除。可用“撬剥剔除法”从精阜平面将残留腺体自外科包膜钝性剥离、剔除干净,达到开放手术的效果。[5]⑤对伴有全身多系统的并发症的高危患者, 如一味追求前列腺汽化的彻底性,随着手术时间的延长,势必增加病人的并发症和危险性。应尽量缩短手术时间,以切通尿道通畅为目的。⑥术中将冲洗液的高度调节至70-90cm,手术开始30分钟后预防性给予速尿20mg,地塞米松10mg以防止电切综合症(TURS)发生。本组患者经上述操作,均无TURS发生。
[参考文献]
1. Kramolowsky EV,Tucker RD.The urological application of electrosurgery.J Urol,1991,146∶669.
2. Trapasso JG,Irwin MB.Clinical outcome and reoperation after low-weight transurethral resection of the prostate.J Endourology,1994,8∶165.
3. 章咏裳,庄乾元,周四维.腔内泌尿外科的一种新技术-经尿道前列腺汽化术.中华泌尿外科杂志.1997,18:136-136
4. 郭应禄.腔内泌尿外科学.北京:人民军医出版社,1992
5. 刘伟.前列腺汽化术中“撬剥剔除法”的应用.临床泌尿外科杂志.2003,18:58-59
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