前列腺炎

20.5  前列腺炎的临床学

20.5.1  急性细菌性前列腺炎

(1)临床表现

1)诱因  疲劳、感冒、过度饮酒、性欲过度、会阴损伤及痔内注射药物均能诱发急性细菌性前列腺炎。白银市第一人民医院泌尿科柴克强

2)症状  ①全身症状：突然发热、寒战、乏力、虚弱，厌食，恶心、呕吐，突然发病时全身症状可掩盖局部症状。②局部症状：会阴或耻骨上区域重压感，久坐或排便时加重，且向腰部、下腹部、背部、大腿等处放射；患者坐立不安。③尿路症状：尿频、尿急、尿道灼痛、尿滴沥和脓性尿道分泌物，膀胱颈部水肿可致排尿不畅，尿线变细或中断，严重时有尿潴留。④直肠症状：直肠胀满、便急和排便痛，大便时尿道流白。⑤性症状：性欲减退、性交痛、阳痿、血精。

3)并发症  急性前列腺炎容易引起的并发症主要有：

a.乱急性尿潴留：急性前列腺炎引起局部充血、肿胀，压迫尿道，以致排尿困难，或导致急性尿潴留。

b.急性精囊炎或附睾炎及输精管炎：前列腺的急性炎症很容易扩散至精囊，引起急性精囊炎。同时细菌可逆行经淋巴管进入输精管的壁层及外鞘导致附睾炎。

c.精索淋巴结肿大或有触痛：前列腺与精索淋巴在骨盆中有交通支，前列腺急性炎症时波及精索，引起精索淋巴结肿大且伴有触痛。

d.功性功能障碍：急性炎症期，前列腺充血、水肿或有小脓肿形成，可有射精痛、疼痛性勃起、性欲减退、性交痛、阳痿、血精等。

e.其他：急性前列腺炎严重时可伴有肾绞痛。

上述症状并非所有病例均存在，有的早期只有发热、尿道灼感，被误为感冒。

4)体征  直肠指诊：前列腺肿胀、触痛明显、发热，整个或部分腺体坚韧不规则。前列腺液有大量白细胞或脓细胞以及含脂肪的巨噬细胞，培养有大量细菌生长。但急性期不应作按摩，以免引起菌血症或脓毒血症。急性细菌性前列腺炎通常伴有不同程度膀胱炎，作尿培养可了解致病菌及药敏。

急性前列腺炎患者如上述症状迁延7～10 d以上，体温持续升高，白细胞计数及中性粒细胞增高，应怀疑形成前列腺脓肿，脓肿多见于20一40岁的，以直肠症状及尿潴留较为多见。急性前列腺炎也可并发附睾炎、精囊炎和输精管炎，局部肿痛明显。

(2)治疗  急性细菌性前列腺炎患者通常对抗菌药物反应良好。这些药物正常情况下从血浆弥散到前列腺较差。但正像急性脑膜炎一样，弥漫性炎症反应可提高从血浆进入前列腺管和腺泡的药物的浓度。急性细菌性前列腺炎应采用快速有效的抗菌药物，迅速控制炎症。且不能满足体温正常、炎症消失，用药应持续一段时间，以防迁延成慢性和反复发作。在用药之前应先作中段尿尿细菌培养和药敏，复方新诺明[甲氧苄氨啶?磺胺甲基异唑(trimethoprim-sulfamethox?azole，TMP-SMZ))进入前列腺组织和分泌物中浓度高，常作为首选药物。但若体温较高、血中白细胞增高，应以静脉给药为佳，可静脉滴入青霉素80万～160万u，6～8h1次；或庆大霉素8万u12h1次(50岁以下)，或4万u 12h1次(50岁以上)。亦可静脉滴入氨苄西林1．5?2g，6 h 1次，或头孢菌素等培养细菌敏感的药物。随后更改为肌肉注射1周。若用药效果不好，即改氟哌酸、环丙氟哌酸等，效果都较好，每种7～10d，交替应用。

同时，应给予全身支持疗法，补液利尿，退热止痛，卧床休息。若有急性尿潴留，最好作耻骨上膀胱穿刺吸尿或穿刺后细管造瘘，定时开放引流，尽量避免器械导尿或经尿道留置导尿，因患者耐受性差，易发生其他并发症，如尿道炎、急性附睾炎等。

(3)疗效判断

1)治愈  症状消失，局部肿胀消退，无触痛，连续3次以上前列腺液检查均为正常者。

2)有效  症状改善，但前列腺液常规检查仍达不到正常标准。

3)无效  治疗1周后，症状体征仍无改善者。

(4)预后  急性前列腺炎的预后较好，大部分的患者能完全愈合，但也有少数的患者转为慢性。

20.5.2  慢性前列腺炎

包括慢性细菌性前列腺炎和慢性非细菌性前列腺炎，两者有许多相似之处。

(1)临床表现

1)症状和体征  临床表现各不相同，主诉有尿频、尿急、夜尿多、尿痛。感觉骨盆区、耻骨上或会阴生殖区疼痛或不适。有时射精后痛和不适是突出特征。可有浑身不适，疲乏甚至失眠等类似神经宫能症，不少病例还主诉性欲减退、性交痛、阳痿、血精等。有1／3病例无症状，仅靠前列腺按摩液检查(EPS)诊断，肛指检查无特殊发现。柔软、烂泥样前列腺并非这种前列腺炎的可靠体征。

虽然细菌性和非细菌性前列腺炎，临床特征有很多相似之处，但非细菌性前列腺炎患者前列腺液细菌培养阴性。然而非细菌性前列腺炎的前列腺按摩液中白细胞和含有脂肪的巨噬细胞同样增多。非细菌性前列腺炎可能是一种还未查清致病菌的感染疾病。

2)尿流率的改变  早在1983年就有报道认为慢性前列腺炎可导致功能性尿道梗阻。最近国内有人报道，慢性前列腺炎患者尿流率检测发现，患者最大尿道压力明显增高，部分患者膀胱颈压力增高。最大尿道压力增高机制可能为慢性前列腺炎导致盆底及尿道外括约肌交感神经兴奋性增高，尿道外括约肌及盆底肌痉挛。膀胱颈压力增高机制可能为尿道内括约肌。受体兴奋性增高，导致尿道内括约肌痉挛。尿道内外括约肌及盆底肌痉挛进而导致功能性尿流梗阻。功能性尿道梗阻又可使尿液或病原体反流入前列腺内，形成化学性前列腺炎，进一步加重临床症状。尿流率检测还表明，慢性前列腺炎患者膀胱稳定性顺应性及收缩性均有改变，逼尿肌不稳定的发生率也较高。另外尿流率检测还进一步证明了慢性前列腺炎患者的膀胱出口梗阻、尿道外括约肌痉挛及逼尿肌?尿道外括约肌协同失调，属功能性尿道梗阻而非神经源性。

行录像尿动力学检查时，可见在排尿时膀胱颈呈不完全漏斗形变化伴随尿道外括约肌水平尿道狭小。

3)前列腺液pH值改变  前列腺液pH值的正常值范围，一般在6.2～6.5之间，而慢性前列腺时的前列腺液pH值则明显增高，国外文献报告多在7.4～8.0之间。关于增高的原因，目前尚无定论，有学者认为与微生物的感染有关，有人否定这种观点。Black?lock曾观察了一组前列腺液患者的前列腺液pH值，认为前列腺炎的细菌感染与否和pH值变化幅度无明显相关。我们的一组人群的观察结果看到，正常的前列腺液pH值为6.51士0.03，与国外文献报道相似，而细菌性前列腺炎的前列腺液pH值为7.80土0.10，非细菌性前列腺液为7.12土0.04。细菌性和非细菌性的pH值增高幅度有明显差别，因此认为pH值的增高幅度和前列腺的细菌感染仍有一定关系，患者的前列腺液pH值明显增高，一般认为pH>7.5时，要怀疑到细菌感染的可能性。

另外有研究者观察到，随着慢性前列腺炎症的改善及治愈，前列腺液pH值也随之降低，因此治疗期间，炎性的前列腺液pH值下降，可作为判定临床疗效的一项参考指标。

慢性前列腺炎患者前列腺液pH值增高的重要意义在于影响抗生素在前列腺内的解离，使已进入前列腺内的药物很容易再回渗入血浆，这是抗菌药物疗效不满意的原因之一。

(2)慢性前列腺炎的并发症

1)对性功能和生育的影响  主要表现为性功能减退，如同房时间短或早泄，可能与前列腺受到炎性刺激有关。阳痿与前列腺炎的关系尚不肯定，慢性前列腺炎并不直接损害阴茎勃起的神经?血管功能。长期的不适感在患者心理上产生压力，使他们产生抑制和担心，特别是对不了解本病的患者常会认为自己的性功能有问题，久而久之可能产生精神性阳痿。前列腺炎并发精囊炎时可以出现血精。

精液的主要成分是前列腺液，而且自睾丸、附睾排出的精子必须经精浆包括前列腺液的营养、输送，才具有与卵子结合的能力。慢性前列腺炎的患者其精液常规往往表现为精子的活力较低，死亡率偏高。前列腺炎患者的不育症的发生率明显高于正常人群。

2)对全身的影响  慢性前列腺炎除表现为局部泌尿系统的症状外，亦可表现为变态反应性虹膜炎、关节炎、心内膜炎、肌炎等。

慢性前列腺炎的患者往往表现出明显的精神症状，患者情绪紧张、精神压力大，长此以往可以导致全身乏力、失眠、多梦、容易疲劳、疑病和焦虑。这些患者常常过分地注意自己的健康状况，怀疑自己这也有病，那也不正常，并多方面地寻找证据来证实，不管医师们怎样耐心解释也很难改变他们的疑病心理。虽然患者对医师的解释与治疗常常持怀疑态度，但求治心理又相当迫切。前列腺炎与精神症状的关系尚不明确，精神紧张为什么会导致前列腺炎，前列腺炎怎么又产生精神神经症状，值得进一步研究。精神神经症状与个体的人格特征有直接的内在联系，所以不同的慢性前列腺炎的个体表现出精神症状的程度可以于差万别。

(3)前列腺炎的易复发或再发问题  慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的复发较难估计，因为其治疗往往并不能达到治愈的标准，大部分的患者仅仅是症状的部分缓解，其病程并未停止。

(4)慢性前列腺炎的诊断和鉴别诊断

    1)细菌性和非细菌性慢性前列腺炎的鉴别  细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎的临床症状虽然颇为相似，但在病因、病理、体检、化验方面均有较大的差别，现列表于下(表20-1)。

2)慢性前列腺炎的鉴别诊断  慢性前列腺炎根据病史、症状、直肠指检、前列腺液检查等，一般诊断并不困难，但对症状复杂、体征不典型者应与下列疾病相鉴别。

a．前列腺痛：这些患者表现为持续的尿频尿痛，排尿困难，会阴、下腹、腰骶部等部位疼痛不适，久坐、骑车后加重。直肠指检检查两侧肛提肌压痛明显，前列腺触诊正常而无压痛。以往此症被称为梨状肌肛提肌症候群，前列腺液镜检正常，细菌培养无生长。

b．前列腺脓肿：大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生在50～60岁，半数患者有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适，尿道流脓，有的伴有附睾炎。直肠指检前列腺病侧增大，触之软，有波动感。偶尔前列腺脓肿可自然向尿道破渍，也可向直肠破溃，被误认为直肠周围脓肿。

c.前列腺结石：指发生在前列腺腺泡内和腺管内的结石。与前列腺慢性炎症、前列腺液潴留、腺管狭窄、代谢紊乱等因素有关。无机盐如草酸钙、磷酸钙、磷酸镁等沉积在前列腺腺泡内上皮细胞和炎性渗出物上形成结石，患者可表现有慢性前列腺炎的各类症状，但直肠指检可扪及前列腺有结石摩擦感，骨盆X线在耻骨联合区一侧有阳性结石影，超声波检查可在前列腺结石部位出现强光带，并有声影。

d．前列腺结核：症状与慢性前列腺炎相似，但常有泌尿系结核或其他部位结核病灶的病史，直肠指检前列腺呈不规则结节状，附睾肿大变硬，输精管有串珠状硬结，前列腺液结核杆菌直接涂片或PCR检测有结核菌。

e.前列腺癌：晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、食欲不振等全身症状，直肠指检前列腺有坚硬如石的肿块，表面高低不平，血清前列腺特异抗原及前列腺酸性磷酸酶增高。

前列腺穿刺活检可发现癌细胞，超声检查可见腺体增大，边界回声不整齐或有缺损，内部光点不均匀，癌肿部位有较亮光点或光团。CT检查可见前列腺形态不对称，若肿瘤向包膜外浸润，可见精囊和膀胱后壁的组织间隙消失。CT可确定前列腺癌的浸润程度。

f．耻骨骨炎：临床上常表现为慢性前列腺炎的症状，但肛诊及前列腺液检查正常。主要特征是耻骨联合处有明显压痛，摄骨盆X线片示耻骨联合间隙增宽>10mm，双侧耻骨上支相差>2mm，耻骨联合边缘不规则，出现侵蚀和反应性骨硬化。

(5)慢性前列腺炎的治疗

1)慢性细菌性前列腺炎的治疗  应用敏感的抗生素，持续3个月疗程是必要的，详见第3章。此外解痉活血化瘀对症治疗等，对减轻症状提高疗效大有益处。

2)由于慢性非细菌性前列腺炎的根本原因不清，很难达到肯定有效的治疗。

因慢性前列腺炎病程长、迁延难治，故探索治疗慢性前列腺炎的方法非常多，大体上分为内治法和外治法两大类。

a.内治：包括中医辨证论治和西药的治疗。

(a)中医辨证论治：慢性前列腺炎的中药疗效是肯定的，但其在药理、新剂型运用等诸方面尚有待研究。

中医辨证的常见临床表现及治疗：

a)湿热型：多为慢性前列腺炎之急性发作，证见小便赤、混浊、尿频尿急，尿痛涩痛或灼热疼痛，少腹及回阴胀痛，大便秘结，尿道口滴白量多，口干苦而粘，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治宜清热解毒、导湿渗浊。药用：木通6 g，车前子10g，扁蓄10 g，瞿麦10 g，大黄10g，栀子10g，牛膝12 g，甘草6 go如湿偏重，可加石韦10g，黄柏10g，石菖蒲10g，苍术9g；热偏重，加黄柏log，滑石30g，青黛10g。凡慢性前列腺炎急性发作，清热解毒、导湿渗浊之剂不宜久服，否则易延生他症。

b)肾阴亏虚型：多因频繁手淫，或房劳过度所致，证见遗精，早泄，头目眩晕，腰酸腿软，周身乏力，咽干欲饮，五心烦热，午后低热，颧红盗汗，尿末滴血，或有血精，大便秘结，小便短赤，舌红少苔或有裂纹，脉弦细数。治宜滋补肾阴。药用：熟地12 g，山药15 g，山萸肉12g，丹皮10g，泽泻10 S，茯苓10 g，黄柏12 8，知母12g。其中之熟地、山药、山萸肉常服久服，易滞伤脾胃，致脘闷、食呆，故宜酌加陈皮6 g，佛手6 g等理气醒脾药为好。

c)肾阳虚损型：证见尿频质清，尿道滴白，腰骶酸痛，畏寒喜暖，小腹、会阴、睾丸胀痛，有冷感，阴囊、阴茎冷缩、阳痿，遗精，早泄，头晕，头昏，舌质淡胖，或有齿痕，脉沉细无力。治宜温补肾阳。药用：炮附子9g，桂仲9g，杜仲9g，菟丝子9g，山萸肉12g，山药15g，莲子肉15g。尿浊明显者，加萆薛10g，生牡蛎15 g，沙苑子10g，茯苓12g。肾阳虚明显者加鹿角胶10g。

d)中虚型：证见小便清长，或尿频而不痛，尿终滴白，会阴部坠胀感明显，面色苍白，神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，纳食不香，舌淡而胖大，边有齿痕，脉细数。治宜补中益气。药用：黄芪15 g，党参12 g，升麻3g，柴胡6 g，当归12 g，茯苓12 g。大便溏薄者加白扁豆15g，山药15g，苡仁30g。

e)血淤型：证见颜面有黑斑，尿末滴白量少，而疼痛明显，少腹、会阴部、腰骶、尿道等处刺痛或胀痛，质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩。治宜活血化淤、理气导滞。药用：丹参12 g，丹皮10 g，王不留行12 g，穿山甲12g，赤芍12g，制乳6 g，延胡10 g。气虚者配黄芪15g，党参12g，血虚者加当归12g，鸡血藤102；胀痛明显者加川栋子10g，乌药10 g；血精者加丹皮10 g，茅根15s，槐花10z，小便滴沥涩痛、排尿不畅者，加金钱草10g，泽兰10g，黄柏12g。

中药成药应用：湿热蕴结型可用二妙丸、分清止淋丸、龙胆泻肝丸、金钱草冲剂等；肾阴亏虚型可用知柏

地黄丸、六味地黄丸等；肾阳亏虚型可用桂附八味丸等；中气不足型可用补中益气丸等；气滞淤阻型可用

桂枝茯苓丸等。

(b)西医药物治疗：对慢性细菌性前列腺炎，笔者据临床实践推荐长疗程不同药物轮番应用。根据常见细菌的敏感性，药代动力学选择下列药物：

SMZco 2^# bid，红霉素250 mg qid，美满霉素0.1gbid(或氧氟沙星0.1g，bid)，每种10天轮番使用，3个月一疗程。

当培养证明没有感染病菌，诊断慢性非细菌性前列腺炎；而分解尿素尿原体和支原体是可疑致病因素时，临床可试用全量二甲胺四环素(minocycline)、多西环素(强力霉素，doxycycline)或红霉素2～4周。抗胆

碱能药如普鲁本辛对刺激性的排尿不适有作用。口服锌制剂和大剂量维生素在治疗非细菌性前列腺炎中的

效果，未获证明。

辛辣食物和含有酒精的饮料可引起或加剧症状，应予限制。

b．外治：在此主要介绍几种常见的外治法。

(a)针灸疗法，包括体针、耳针及灸法。

(b)前列腺按摩疗法。

(c)坐浴疗法。

(d)前列腺注射疗法。

(e)敷脐疗法。

(f)中药汤剂保留灌肠和栓剂塞肛疗法。

(g)经尿道注药法。

(h)物理疗法包括：①超短波治疗。②微波治疗。③激光治疗。④中波治疗。⑤直流电药物离子导入疗法。⑥电兴奋疗法。⑦磁场疗法。⑧经络场平衡疗法。

(i)足反射治疗：即指在足部的前列腺病反射区施以按、揉等方法而达到减缓症状的治疗目的。

(j)挑治疗法：即取患者腰骶部之皮肤疹点或与前列腺有关的穴位进行挑刺而治疗本病的方法。

(k)气功疗法。

以上各种治疗方法，主要起到改善前列腺局部血运、疏通腺管、软化瘢痕、提高局部组织代谢率的作用，

或改善全身状态。可根据患者具体病情，配合内治法，酌情选用一二种，进行综合治疗，以提高疗效。

(6)慢性前列腺炎的预后  对于药物治疗慢性前列腺炎的疗效判断较为困难，长期治疗者治愈率可达50％，症状改善率是25％，其余有超过1年不能治愈者。

慢性前列腺炎易反复发作，且迁延难愈，但有些患者得了前列腺炎以后并未接受系统治疗却可以自行痊愈，这主要是因为前列腺液具有一定的抗菌作用，加之定期的前列腺按摩引流。在慢性前列腺炎治疗过程中应注意以下几个问题：

1)树立战胜疾病的信心，慢性前列腺炎并不是不治之症，只是病程较长容易复发，但只要综合治疗还是有望根治的。

2)注意生活起居，养成良好的生活习惯；防止过分疲劳；预防感冒；禁烟酒，忌辛辣刺激饮食；少骑自行车，不坐潮湿之地；节房事，既不要过分频繁，也不要禁欲。

3)发展自身兴趣爱好，进行适当体育锻炼以转移对慢性前列腺炎的心理负担，消除焦虑情绪，防止产生精神症状。

4)只要注意以上问题，并与医师密切配合，采用合理的中西药物结合，并配合理疗及必要的心理治疗，慢性前列腺炎还是可以根治的。

20.5.3  前列腺痛

(1)临床特征  典型前列腺痛患者可能有前列腺炎的症状但无尿路感染的病史，前列腺液中无炎症细胞，前列腺液培养无细菌生长，多见于20～45岁的男性。主要症状是与排尿无关的“盆腔”痛，如会阴、阴茎、耻骨上、阴囊或尿道痛。有些患者主诉间歇性尿急、尿频、夜尿多和排尿困难。刺激性排尿困难不是主要主诉。有些患者意识到有不同的梗阻性排尿障碍症状，即排尿踌躇、尿流无力、尿线中断、所谓“脉冲”式排尿(“pulsating”voiding)。

典型的泌尿生殖系检查包括前列腺触诊无特殊异常，前列腺液细菌培养阴性，前列腺液镜检正常，膀胱镜检查无前列腺梗阻而膀胱有轻度到中度的小梁。提示有一定程度的膀胱颈以下梗阻。

(2)诊断及鉴别诊断  前列腺痛与前列腺炎的鉴别，详见慢性前列腺炎的鉴别诊断。

前列腺痛与其他炎症引起盆腔肌的痉挛鉴别。

耻骨骨炎：临床上常表现为慢性前列腺炎的症状，但肛诊及前列腺液检查正常。主要特征是耻骨联合处有明显压痛，摄骨盆X线片示耻骨联合间隙增宽>10mm，双侧耻骨上支相差>2mm，耻骨联合边缘不规则，出现侵蚀和反应性骨硬化。

(3)治疗  因为前列腺痛是非感染性疾病，抗生素治疗无效。

由于前列腺痛与慢性非细菌性前列腺炎的鉴别诊断主要是看前列腺液中白细胞计数每高倍视野是否大于10。它们的临床表现有很多相似，对前列腺痛的治疗可参考慢性非细菌性前列腺炎的治疗，包括内治和外治。

对典型排尿困难的患者用。?肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明10～20 mg口服，每日1～2次，哌唑嗪(parazosln)2?4mg，每日1～2次均有效。有些前列腺痛的患者可单用地西泮(安定)5 mg，每日3次，也可和

α-肾上腺能受体阻滞剂合用，症状多有改善。近年用黄酮哌酯(泌尿灵)400mg，每日2次或奥昔布宁(尿多灵)(ditropan，oxybutyninchloride)5mg，每日3次，也能缓解症状。

20.5.4  淋菌性前列腺炎

淋菌性前列腺炎是继发于淋菌性尿道炎之后，常由于初期治疗不及时、不适当或感染耐药菌株导致慢

性淋菌性前列腺炎。临床表现均有尿道脓性分泌物史，尿道口红肿、不同程度尿频、滴白、尿不尽感觉、会阴部坠胀不适、前尿道排尿时灼热不适感，此时留取前列腺液标本做PCR检测，淋菌感染阳性，或者可做前列腺液革兰染色，发现吞噬细胞内有淋病双球菌。一旦确诊应及时治疗，并需要配偶或性伴侣同时治疗。若不及时治疗，很容易导致更为严重的并发症。

治疗方法有：

(1)一般治疗  禁止食刺激物，每日热水坐浴周前列腺按摩一次。

(2)中药治疗  可用土茯苓20g，白花蛇萆20 g，败酱草20g，蒲公英20g，萆薛10g，王不留行15g，皂角刺15g，每日1剂。

(3)西药治疗  氟嗪酸200 mg，每日2次，服2周，病情严重者可用头孢三嗪250mg，每日1次肌注。治疗1周。

会阴部疼痛明显者可用头孢三嗪250mg+2％利多卡因2m1经会阴前列腺内注射。

尿道灼热刺激症状明显者可配合尿道灌注疗法，方法是先排空尿液，仰卧，尿道外口消毒后灌注2％利多卡因10m1，地塞米松10mg，庆大霉素8万u。或用淋必治200mg，透明质酸酶1 500u。

本资料来源于 《现代泌尿外科和男科学》2003年1月第一版