免疫吸附疗法在风湿免疫病中的应用

免疫吸附( Immunoadsorption，IA)疗法是指通过体外循环，利用抗原-抗体免疫反应除去血浆中的致病因子或利用吸附材料除去血浆中与免疫有关的致病因子(前者在吸附原理上与免疫反应有关，后者在吸附对象上与免疫反应有关)，达到治疗疾病目的的技术。免疫吸附疗法是在血浆置换的基础上发展起来的新技术。从单纯血浆置换到双重血浆滤过，再从双重血浆滤过到免疫吸附，主要的发展思路和进步体现在两个方面：一是对血浆中致病因子清除的选择性达到更高；二是对血浆中有用成分的丢失范围与数量更小。免疫吸附疗法对致病因子的清除达到了高度选择性，几乎不丢失血浆有用成分，不仅具有令人满意的治疗效果，同时避免了血浆制剂的输入及其相关的各种不良影响。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

免疫吸附疗法的基本操作程序是将患者血液引出体外建立体外循环并抗凝，血液流经血浆分离器分离出血浆，将血浆引入免疫吸附器与免疫吸附剂接触，以选择性吸附的方式清除致病物质，然后将净化的血浆回输体内，达到治疗目的。有的免疫吸附装置不需要分离血浆而直接进行血液灌流式免疫吸附治疗。

免疫吸附疗法的关键部分是免疫吸附剂( Immunoadsorbent)与免疫吸附器( Immunoadsorber)。将具有免疫吸附活性的物质固定在高分子化合物上制成免疫吸附剂，前者称为配体(Ligand)，是与吸附对象发生吸附反应的核心部分。后者称为载体(Carrier material)，能够通过交联或偶联的方式牢固结合或固定配体，并作为基质起构架和固定作用。配体的吸附活性本质是与吸附对象(致病物质)之间的选择性或特异性亲和力，即分子间相互作用，包括生物学亲和力(如抗原-抗体反应)和物理化学亲和力(如疏水交互作用)有关。目前，被选用为免疫吸附剂配体的物质有A蛋白、特定的抗原(DNA)、特定的抗体(抗人LDL抗体、抗人IgG抗体)、C1q、聚赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等。被选用为免疫吸附剂载体的物质有琼脂糖凝胶、葡聚糖、二氧化硅凝胶、聚乙稀醇珠、树脂等。将不同吸附剂装入特制的容器里。这种装置称为免疫吸附器。免疫吸附器一般呈圆柱状，又称免疫吸附柱。目前，免疫吸附疗法在世界各地日益受到重视和广泛应用，临床已积累了较丰富的经验，现按免疫吸附材料与吸附柱种类分述如下。

一、A蛋白吸附

A蛋白是1种葡萄球菌细胞壁抗原，全称葡萄球菌A蛋白( staphylococcal protein A，SPA)。A蛋白氨基末端有4个高度类同的Fc结合区，可与IgG分子Fc段结合。1984年Excorim公司将A蛋白和琼脂糖凝胶( sepha-rose CL-4B)按一定的比例混合活化偶联并制成吸附柱，吸附柱外壳由丙稀酸酯包成圆柱形。这种吸附柱具有生物相容性好，效果可靠，可以重复使用等优点，是目前令人满意的免疫吸附柱。该公司还生产了与免疫吸附柱配套使用的设备:连续免疫吸附治疗监视与控制系统(CITEM 10)，由预制电脑程序控制两个吸附柱交替工作-再生-工作，循环进行，实现了每次对致病物质清除的连续性和相对非受限性。治疗量以血浆容量为单位，(每个血浆容量相当于治疗个体全部血液中的血浆容量，根据治疗个体性别、体重、身长及红细胞比积，由公式计算得出)，一般治疗3个血浆容量，可清除IgG 80 %～90 %，其中吸附100 %的IgG 1、IgG2、IgG4，30 %～80 %的IgG3，对IgM，IgA的吸附大约是30 %～50 %，对血浆白蛋白几无影响。适应证：（1）免疫性溶血性贫血、伴有白细胞抗体的白细胞减少症、伴有免疫复合物的过敏性紫癜：可清除相应抗体起治疗作用。（2）冷球蛋白血症:可使常规治疗无效的混合型冷球蛋白血症患者的皮肤溃疡及关节疼痛减轻或消失。（3）系统性红斑狼疮，可有效地清除抗核抗体、抗dsDNA、抗Sm等多种自身抗体，控制由这些抗体介导的炎症反应，使病情快速缓解，继后用免疫抑制剂维持效果。临床很多例子证明，用常规治疗效果不佳或无效的重症、对激素抵抗或使用环磷酰胺有禁忌症的系统性红斑狼疮患者，采用免疫吸附治疗，常常会收到意想不到的满意效果。（4）重症类风湿关节炎、皮肌炎、多发性硬化症、原发性系统性血管炎、结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿、干燥综合征等，特别是激素无效，或不能迅速奏效的患者。副作用:在进行A蛋白免疫吸附时，大部分病例可很好耐受。常见的副作用是轻度畏寒、发热、一过性低血压及与用柠檬酸钠有关的暂时性低血钙症表现，可酌情给予对症处理。

二、多克隆抗人IgG抗体吸附( Ig-Therasorb吸附)

Baxter公司采用琼脂糖凝胶做载体，固定羊多克隆抗人IgG抗体，制成吸附剂，装入吸附容器，用于临床。Matic对602次免疫吸附做了总结与对比性研究，结果表明: Ig-Therasorb吸附与A蛋白吸附清除IgG是60 %～80 %，两者无显著性差别;对IgM和IgA，Ig-Therasorb吸附大约是50 %，A蛋白吸附是20 %～40 %; Ig-Therasorb吸附可使血浆白蛋白浓度减少20 %，A蛋白吸附是15 %。Ig-Therasorb吸附的临床应用范围与A蛋白吸附相近。

三、苯丙氨酸吸附( PH-350和PH-250吸附)

苯丙氨酸是疏水性氨基酸，侧链上的疏水基团可通过疏水亲和作用力与免疫球蛋白结合，其中对RF及抗DNA抗体具有较高的选择性。日本Asahi公司用聚乙烯醇凝胶做载体，固定苯丙氨酸制成白色球型的吸附剂。用聚丙烯树脂制成柱形吸附柱。吸附柱容量较大，为350 ml、250 ml两种，分别称PH-350和PH-250。但为1次性单柱使用，治疗时不能再生和复用，吸附率随血浆处理量的增加而减少，限制了每次治疗的血浆处理量(一般为2000～3000 ml)。适应证:用PH-350或PH-250可用于自身免疫性疾病的治疗。尤其适用于类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等。副作用：有可能发生膜的生物不相溶反应、过敏反应、低血压、头痛、恶心、呕吐、不适、胸痛、腹痛等。需特别提出，服用血管紧张素转化酶抑制剂的患者使用此产品的时候，有可能发生血压下降的危险，应避免同时使用。

四、色氨酸吸附( TR - 350吸附)

色氨酸也是疏水性氨基酸，侧链上的疏水基团可通过疏水亲和作用力与免疫球蛋白结合，其中对抗乙酰胆碱受体抗体具有较高的选择性。Asahi公司仍用聚乙烯醇凝胶做载体，用色氨酸取代苯丙氨酸做配体制成吸附剂。吸附柱除在选择吸附性方面与PH-350不同外，在灭菌处理方法、生物相溶性、吸附柱容量、使用方法、每次治疗的血浆处理量、价格、治疗程序、治疗时可能发生的不良反应及注意事项均与PH-350相同。适应证:用TR-350进行色氨酸免疫吸附，适用于重症肌无力(效果优于PH-350)和格林-巴利综合征。

五、DNA吸附

用DNA做配体，固定在载体上，制成吸附剂和吸附柱，利用抗原-抗体生物亲和作用，吸附清除抗-DNA抗体。国内外都已开发出这类免疫吸附的产品并成功应用于临床。天津生物医学工程开发研究中心采用树脂做吸附剂的载体固定DNA，吸附器外观呈弹头状，外壳为聚碳酸脂材料，为一次性使用，可直接与血液接触做血液灌流，不需要做血浆分离。优点是对设备要求不高，价格便宜。赖氏报道，采用国产DNA吸附柱治疗系统性红斑狼疮收到较好效果。

六、C1q吸附

C1q可被用做一种新的免疫吸附治疗多功能配体，能吸附IgG、IgM复合物、纤维蛋白原、脂多糖、DNA、C反应蛋白等，Hiepe报道，采用此吸附材料治疗系统性红斑狼疮患者是安全有效的。

七、抗LDL抗体吸附LDL

目前，体外清除LDL的方法很多，其中，采用以抗LDL抗体为吸附剂的免疫吸附治疗，具有特异性选择清除LDL的优点。在临床上应用较多的此类免疫吸附柱有两种:LDL-Lipopak (俄罗斯Pocard公司生产)及LDL-Therasorb(德国Baxter公司生产)。据Bambauer报告，采用免疫吸附柱对家族性高胆固醇血症患者进行治疗，清除总胆固醇(46 %)、LDL (49 %)、甘油三酯(38 %)的效果明显可靠，与非免疫吸附方法比较，对脂蛋白(a) [ Lp ( a) ]的清除更显优越。适应证:可应用与高胆固醇血症相关的疾病，如纯合子型或杂合子型家族性高胆固醇血症、冠心病的预防与治疗、脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化性闭塞性疾病、心脏移植后预防冠心病复发、视网膜血管动脉硬化性闭塞。

总之，目前临床上使用A蛋白免疫吸附并联合细胞清除治疗顽固性系统性红斑狼疮比较多，疗效明显，且副作用少，尤其适合于正规治疗无效、免疫球蛋白明显增高、多种自身抗体阳性及无重要脏器严重受累的非晚期患者。治疗方法是：每周1-2次，用4-8周，或每日1次，连用3次，以后根据情况而定。在治疗期间可联合免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺冲击治疗，既能发挥近期疗效,又可能取得远期的效果。