强直性脊柱炎影像学诊断的进展

一、X线片检查

骶骼关节由骶骨和髂骨的耳状面构成,正常骶骨耳状而不规则。目前强直性脊柱炎的诊断标准中影像学标准必不可少,1984 年制订的纽约修订标准中明确规定，骶髂关节炎双侧≥Ⅱ级,或单侧≥Ⅲ级。骶髂关节的X 线片最初表现多为骶髂面模糊,边缘不规则,进而出现关节面的侵蚀破坏,关节间隙变宽,软骨下骨质硬化,继而关节间隙变窄,晚期则有骨小梁通过,关节间隙消失或完全融合。但当X 线片上有表现的时候往往病程已经到了中后期,错过了早期的治疗阶段。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

二、CT 检查

由于骶骼关节位置深,个体差异大,关节面呈不规则扭曲走向,故传统X 线检查敏感性较低而延误了一些病例的诊治。目前尚未有一项强直性脊柱炎骶髂关节病变的CT 诊断标准,故CT 分级仍沿用了X线片的评判标准,即1966年纽约标准：0 级（正常）; Ⅰ级（可疑改变）;Ⅱ级（轻度异常有明确的侵蚀和硬化,但关节间隙无改变）; Ⅲ级（中度异常,关节面侵蚀,硬化明显,关节间隙增宽或狭窄,部分强直）; Ⅳ级（严重异常,大部分或完全性关节强直、融合）。CT 在显示诊断强直性脊柱炎的细小改变方面,有相对高的敏感性,因此可提高了病变的检出率,其优势主要表现在对关节病变的细微征象如轻度骨硬化、模糊、侵蚀及关节间隙的轻度变窄、不对称显示更加确定,从而有利于临床早期确诊,并对疗效进行更准确的追踪观察。一般来说, CT 对Ⅰ-Ⅲ级骶髂关节炎的诊断较X 线片敏感一个级别。

三、放射性核素骨显像检查

放射性核素骨显像检查是一种反映骨代谢的显像方法, 由于病变处的血流量和代谢活动高于正常组织,因此吸收放射性核素增多而使病变处呈放射性浓聚表现。骶髂关节炎在骨质无破坏前,首先表现血运和代谢改变,而骨显像剂与这种变化密切相关,它可以参与骨的代谢。所以,放射性核素骨显像可以比X 线检查早2～6 个月。用放射性核素骨显像测定骶髂关节/ 骶骨核素比值( SI/ S) 半定量分析诊断强直性脊柱炎已有不少报道, 但对其早期诊断价值尚有争议,其原因可能为性别、年龄对正常人SI/ S 比值影响较大。研究表明在强直性脊柱炎的发病过程中骶髂关节、骶骨及其周围组织的血流量、代谢水平不断变化。在强直性脊柱炎早期,炎性病变主要局限于骶髂关节,此时局部血流量增加、代谢速度加快,导致SI/ S比值增大;随着病情发展,骶髂关节局限性炎症侵犯骶骨及周围组织,此时,骶髂关节及骶骨部位放射性均增高,这是中期患者SI/ S 比值下降的主要原因;至强直性脊柱炎晚期,骨关节发生强直融合,局部血流量及代谢较强直性脊柱炎早期明显降低,放射性药物的吸收减少,故SI/ S 比值接近正常对照。Francois 等从病理学角度给予了证实,核素骶髂关节骨显像之所以能在强直性脊柱炎骶髂关节炎各种分期较敏感,正是基于滑膜炎、软骨及软骨下骨板的病理学改变,可见,核素骶髂关节骨显像及其与骶骨核素比值测定,不仅能够早期发现,而且还能检测疾病各期是否有活动性,给临床诊断治疗提供有意义的信息。

四、核磁共振（MRI）

正常骶髂关节的MRI表现为中等信号的关节软骨和骶髂两侧低信号关节骨皮质构成了“低信号-中等信号-低信号”的三层平行线状结构,其特点是各层线状影连续、粗细均匀。而病变骶髂关节的软骨下骨板受到炎细胞浸润及血管翳侵入,关节面下骨质硬化,因此MRI 可见到“三层”结构有不同程度的破坏,在T2WI 序列上呈高信号、TI WI 呈等或低信号,滑膜软骨变为不规则、碎裂, Gd-DTPA 增强扫描滑膜软骨可见强化,强化程度与炎细胞浸润呈显著性相关,故MRI 动态增强扫描可观察骶髂关节的炎症活动程度。

强直性脊柱炎骶髂关节骨髓水肿是否是关节最早期改变尚存在争论。Hanly和Wittram 等认为，软骨下骨髓水肿是骶髂关节炎最早期改变。Docherty 等研究表明骨髓水肿不是病变的初始反应,而是滑膜软骨炎症后的继发改变。众多研究表明，MRI 对骶髂关节的早期炎症及活动期炎症表现具有较高的敏感性。Oostveen J收集了25例B27阳性、常规X 线片骶髂关节表现≤2 级病例,通过对实验初始阶段的MRI、X 线平片和3年后X 线片的对比研究发现,早期50 个骶髂关节中36 个在MRI 中表现出≥2 级,水肿有20 个,3 年后44 个骶髂关节中有21 个X 线片表现出≥2 级,MRI 对3 年后的X 线表现具有60 %的预示，敏感性为85 % ,特异性为47 % , 结果表明，MRI 比X 线片更能早期发现骶髂关节的变化。通过对骶髂关节的滑膜部分及软骨部分的分析, MRI可早期发现不被X 线片发现的75 %的病例。在与数字化X线摄影比较方面, 数字化X线摄影在辨别骶髂关节的改变的敏感性上优于MRI,然而MRI在发现骶髂关节的炎症方面明显优于CR。