尿崩症

第十三章  尿崩症

尿崩症（diabetes insipidus）是由于下丘脑精氨酸加压素（AVP）合成分泌不足或肾脏对AVP反应缺陷而引起的一组临床综合征。主要表现为烦渴、多饮、多尿和低渗透压尿。病变在下丘脑-神经垂体者称为中枢性尿崩症；病变在肾脏者称为肾性尿崩症。

一、问诊要点海南医学院附属医院内分泌科王新军

1．注意询问患者有无多尿、烦渴、以及心慌、头晕、失眠、消瘦等症状。

2．询问每日尿量及尿量有无规律性的变化，以及多尿加重和减轻的因素。

3．询问并观察患者有无颅脑外伤及中枢性神经受损所致的症状，有无相关的脑部手术史。

4．询问患者起病年龄、智力及生长发育状况，有无相关的家族病史。

5．询问患者有无肾病史及相关症状。

6．询问患者以往对本病的诊治经过，有无服用碳酸锂和抗HIV药物的经历。

二、查体要点

1．注意皮肤湿度及体温、体重、血压、视力、神志等一般情况中能反映脱水程度的体征。

2．注意中枢神经系统受损的体征如头痛、视野缺损、运动及感觉障碍等。

3．注意有无淡漠、嗜睡、肌张力增高、腱反射亢进、抽搐等高渗性脑病体征。

三、进一步检查

1．确定尿量和尿比重，以及血液和尿液的渗透压。尿比重≤1.005和尿渗透压小于200 mOsm/kg可以诊断尿崩症。

2．有条件者可检测抗利尿激素（ADH）水平。

3．原因不明者可进行禁水-加压试验。禁水-加压试验是诊断本病的一种半定量的方法，本试验应保证达到足够的脱水状态，以达到对ADH的最大刺激。

（1）禁水的程度应视患者对口渴的耐受程度、血压是否明显下降及脱水的相关临床表现而定。

（2）在轻度多尿的患者，禁水试验可从夜间开始。严重多尿的患者，禁水应在白天进行，以便密切观察。

（3）试验中应每小时测定尿渗透压和体重。当两次尿渗透压变化小于30 mOsm/kg，或体重下降大于3%，立即皮下注射5 U加压素。60分钟后留取尿液测定尿渗透压。

（4）在健康个体，禁水可致尿渗透压高于血渗透压2~4倍。给予加压素后尿渗透压升高小于9%。禁水后4~18小时尿浓度可达最大值。

（5）在完全中枢性尿崩症，ADH的水平和活性极低，虽然血渗透压明显升高，但尿渗透压不能上升。对外源性加压素应答明显，尿渗透压升高大于50%。

（6）肾性尿崩症的患者，血清ADH的水平正常或升高，在禁水试验中肾脏对外源性ADH无应答。

4．完善肿瘤标志物、电解质、肝肾功能、血糖等检查。

5．完善颅脑MRI、垂体MRI等影像学检查。垂体MRI显示健康垂体后叶T1加权像呈高信号。在中枢性尿崩症的患者，除少数家族性中枢性尿崩症以外，此信号消失。

四、诊断

1．诊断要点

（1）患者有持续性低渗性多尿，尿量一般>3000 ml/d。

（2）患者多有颅脑外伤或手术史，及相应的神经系统临床表现。

（3）排除溶质性多尿，如糖尿病、肾衰等。

（4）尿液与血液的渗透压比值降低。

（5）禁水后反应迟钝，尿量不减少，尿比重不升高。补充抗利尿激素后尿比重升高。

（6）神经垂体MRI改变。

2．分型

（1）完全性与部分性尿崩症

	完全性尿崩症	部分性尿崩症
症状	较重	较轻
每日尿量	5.0 L以上	2.5～5.0 L
尿比重	1.001～1.005	1.010～1.014
禁水后反应	尿量无减少，比重无增加，尿渗透压不超过血渗透压	尿量减少，比重增加（不超过1.016），尿渗透压可超过血渗透压
注射AVP反应	尿量显著减少，比重明显上升，尿渗透压增高50%以上	尿量进一步减少，比重进一步增加，尿渗透压增加9.0%～50%

（2）中枢性尿崩症、肾性尿崩症与精神性烦渴

	中枢性尿崩症	肾性尿崩症	精神性烦渴
发病年龄	多为20岁以下	出生后	成人
性别	女=男	女>男	女>男
症状	多尿→多饮	多尿→多饮（较轻）	多饮→多尿
自然病程	持续性	成年后减轻	间歇性
病因	下丘脑-垂体柄损害	遗传性	癔症、行为障碍
随机血AVP	减低	正常或升高	减低或正常
随机血渗透压	轻度升高或正常	轻度升高	低
随机尿渗透压	低	低	低
禁水后血渗透压	增高	增高	正常或轻度升高
禁水后尿渗透压	低	低	增高
对AVP反应	好	无反应	有时加重
对高渗盐水反应	无反应	无反应	好

3．鉴别诊断

须与糖尿病、高尿钙症、高尿钾症、高渗性利尿、干燥综合征以及老年性多尿相鉴别。

五、治疗

1．基础治疗

（1）针对原发病治疗：例如对肿瘤给予放疗、化疗或手术治疗。对肾病者治疗原发病，对精神障碍者进行心理治疗等。

（2）饮食治疗：口渴时引用淡水（少量多饮），低盐，限制咖啡、茶类或高渗饮料，适当补充糖、蛋白质和多种维生素等。

2．抗利尿激素的补充治疗

（1）适应证

不同于肾性尿崩症的对抗利尿激素反应缺陷的病理，中枢性尿崩症的病理是各种原因引起的抗利尿激素分泌和释放不足，所以中枢性尿崩症是补充抗利尿激素的主要适应证。

（2）用药指导

    抗利尿激素种类繁多，制剂多样。长效、不良反应少、抗利尿作用单纯以及适宜长期应用是选择此类药物的标准。注意避免其共同的不良反应即水中毒的发生，需要经常检测电解质等指标。此类药物用药时间较长（一般是两年）后，可能会因产生抗体而减效，这时应换用其他抗利尿激素制品或者其他相关药物治疗。

处方（选择下列一种药物）

        去氨加压素（弥凝）0.05～0.8 mg  po  qd～tid（与进餐间隔1小时以上)。

        长效尿崩停 0.1～0.5 ml  im  每周1次至2次

        垂体后叶素 5～10 U  ih  bid/tid

用药说明

①去氨加压素（DDAVP）：此药是一种人工合成的精氨酸加压素的类似物，由于其结构中氨基端半胱氨酸脱去来氨基，因而能抗拒氨基肽酶的分解作用，使其半衰期延长为加压素的3倍以上；另外在其第8位上以右旋精氨酸替代来左旋精氨酸，降低其加压活性。所以去氨加压素抗利尿作用明显增强，而无加压作用，副作用减少，是目前治疗中枢性尿崩症的首选药物，可单独应用或与非激素药物合用。由于个人对去氨加压素的反应性不一样，剂量应个体化，建议每日总量应分2～3次给予，切忌每日给予一次大剂量，以免造成难治性水中毒和低钠血症。另外可能出现短暂的头痛、恶心、胃痛、鼻出血等不良反应。鼻炎和鼻窦炎可能会减少鼻用制剂的吸收。

②长效尿崩停：即鞣酸加压素。其作用特点是吸收慢，持续时间长，一次注射0.3 ml，可维持2～6天。本药治疗尿崩症禁止静脉给药。本品大剂量可引起明显的不良反应，如恶心、皮疹、痉挛、盗汗、腹泻、嗳气等。注意诱发水中毒的不良反应，对于妇女可引起子宫痉挛。高血压病、冠状动脉疾病、心力衰竭患者及孕妇禁用。

③垂体后叶素：为神经垂体的提取物，无DDAVP和长效尿崩停时可使用替代治疗尿崩症。作用时间短，常需每日多次注射。注意头痛，胃肠道和心血管方面的不良反应，注意防止水中毒。

3．非激素药物

（1）适应证

部分性中枢性尿崩症和肾性尿崩症。

（2）用药指导

此类药物包括噻嗪类利尿剂、氯磺丙脲、卡马西平和吲哚美辛，不专用于治疗尿崩症。非激素类药物治疗肾性尿崩症往往更有效。

处方

        氢氯噻嗪  25 mg  po  tid

        卡马西平  100 mg  po  tid

        消炎痛（吲哚美辛）  25 mg  po  tid

        氯磺丙脲  0.25 g  po  qd

用药说明

①氢氯噻嗪：通过抑制磷酸二酯酶活性，提高肾集合管对水的通透性；增加氯和钠的排泄，使血浆渗透压下降，尿量减少。常与螺内酯或非甾体抗炎药联合治疗肾性尿崩症。注意用药时应同时限制钠的摄入量，并防止低血钾的发生。

②卡马西平：通过刺激血管加压素的分泌，增加肾脏对血管加压素的敏感性。仅适用于部分性中枢性尿崩症，但抗利尿作用微弱和头晕、肝肾损害等不良反应限制了该药的使用。

③消炎痛（吲哚美辛）：通过抑制前列腺素的合成，减少尿量。用于治疗肾性尿崩症。属于最后的治疗方法，常在其他治疗药物都无效时应用。注意胃肠道反应，活动性溃疡患者禁用。

④氯磺丙脲：刺激垂体释放血管加压素，加强血管加压素对肾小管的作用，提高集合管对水的通透性，并能抑制前列腺素的合成。仅用于部分性中枢性尿崩症的治疗。本药可恢复渴感，对渴感缺乏的患者有一定疗效。注意低血糖等不良反应的发生。

（于  文）

参  考  文  献

1．Vande Walle J, Stockner M, Raes A, et al. Desmopressin 30 years in clinical use: a safety review. Curr Drug Saf. 2007;2(3):232-8.

2．Davies JH, Penney M, Abbes AP, et al. Clinical features, diagnosis and molecular studies of familial central diabetes insipidus. Horm Res. 2005;64(5):231-7.