口服抗血小板药物临床选择

        除了阿司匹林外，目前应用于临床的口服抗血小板药物还有氯吡格雷、普拉格雷及替卡格雷，对非ST段抬高及ST段抬高心肌梗死患者，这三种药物都可以选用，而且在ESC指南中具有I类指证，普拉格雷及替卡格雷也有很高的证据水平，为IB级。东营市人民医院心内科张风雷

       目前有2个比较大型的、头对头比较新型P2Y12受体抑制剂与氯吡格雷的临床研究。TRITON TIMI-38研究入选13608名急性冠脉综合征行PCI术的患者，研究表明，普拉格雷组一级终点事件明显降低，但非CABG手术大出血的发生率有所增加。PLATO临床研究入选18624例急性冠脉综合症发作24小时内入院的病人，评价替卡格雷（ticagrelor）的有效性和安全性，12月时，替卡格雷组心血管死亡、心肌梗死及中风的一级复合终点明显减少，但也增加了非手术大出血的发生率，同时PLATO试验显示，替卡格雷对死亡率也有明显的益处，降低了大约20%。PLATO试验中，病人被计划选用非侵入性或侵入性治疗，有趣的是，预先设定为非侵入性治疗组的病人，替卡格雷比氯吡格雷有更高的益处，一级终点事件大约降低了2%。对于冠状动脉旁路移植术患者,替卡格雷因具有P2Y12  受体可逆抑制和速始速终(fast-on/fast-off)效应,使其成为术后几天内优先考虑的治疗策略。研究结果也显示,在冠状动脉旁路移植术前服用替卡格雷，术前72小时停用该药是安全的,并且可明显降低出血风险。而氯吡格雷和普拉格雷被分别推荐在术前5天和7天停药。

       这些药物也有很大的局限性，如普拉格雷，亚组分析显示，TIA或中风病史的病人应用普拉格雷并没有标明任何优势，另外75岁以上老年人及低体重病人应用普拉格雷作用中性，也没有额外更高的益处。PLATO试验也显示，替卡格雷结果一致，没有差异，而且不受TIA、中风病史及老年、体重的影响。因此，不依赖于危险因素及基线特征，替卡格雷似乎是更有效地选择。

       对ST段抬高或非ST段抬高病人，血管再通治疗需要一个短暂的延迟，选择抗栓药物时，最好选用作用快而效果预知的药物，同时也要平衡有效性及出血风险，另外，我们还要认真看待药物在亚组分析中的净临床益处，同时这种益处在长期治疗中一直保持或者进一步改善。