35岁青年女性，反复心慌发作2周

      病人，青年女性，35岁，以“心慌发作2周”入院。

      现病史：病人近2周来出现心慌发作，有时候突然发作，持续1-2小时，逐渐终止，无胸痛、气短、头晕、头痛等。

      既往史：否认任何疾病史及精神病史，从21岁开始口服避孕药，目前服用屈螺酮3mg及乙雌二醇0.2mg；从18岁开始吸烟，每日1包，否认饮酒及吸毒。东营市人民医院心内科张风雷

      查体：体温 36.8°C，血压135/95mmHg，心率102次/分，呼吸18次/分，氧饱和度 91%，神志清，精神可，无紧张及烦躁，双肺呼吸音清，无罗音，无胸膜摩擦音，心律齐，无杂音，无S3及S4，颈静脉压力正常，甲状腺不大，无结节，皮肤、眼睛、肢体、神经系统、外周动脉等检查均无异常。

      实验室及辅助检查：心电图显示窦性心动过速，106次/份，动态心电图显示频发性窦性心动过速，心率100-140次/份，持续1-2小时，随访5天，病人仍诉心慌发作，较前加重，再次查体温36.7，血压130/80mmHg，心率112次/分，呼吸30次/分，氧饱和度89%，呼吸急促，心动过速，其他无异常体征，胸片未见异常。血常规显示133g/l，TSH 1.4mIU/L(0.3-5.0mIu/L)

      诊断分析：结合病人临床情况，最可能的诊断为：1.慢性非阵发性窦性心动过速；2.焦虑性神经症；3.肺栓塞；4.嗜铬细胞瘤；5.体位性心动过速综合征。

      非阵发性窦性心动过速是一种少见的室上性心动过速，机制没有完全阐明，主要是一种排除诊断，特点是不同程度的自律性和节律性改变，症状可有可无，部分病人可有心慌发作，然而，它不会导致低氧血症。焦虑性神经症尽管也可能出现窦性心动过速和呼吸急促，但一般不导致低氧血症。

     嗜铬细胞瘤是一种少见的分泌儿茶酚胺的肿瘤，主要位于肾上腺髓质，临床上常存在头痛发作、自汗及心慌等“三联征”，血压阵发性增高，但一般不存在低氧血症，另外本例病人也没有高血压发作。

      体位性心动过速综合征的特点是，随着体位的改变出现不适宜的心动过速，好发于年轻女性，症状包括疲乏无力、头晕、视觉改变、心慌，有时站立较长会出现晕厥，本例病人不符合这些特点。

      肺栓塞是肺动脉及其分支被栓子堵塞造成，栓子可以是脂肪栓子、空气栓子或瘤栓，但主要来源于下肢深静脉血栓形成，肺栓塞常伴有心慌、呼吸困难、胸痛及咳血等症状和体征，少数病人可表现为晕厥发作或猝死，本例病人存在心动过速和低氧血症，因此肺栓塞的可能性很大。

      接下来行肺动脉CTA检查，显示双肺下叶后基底段小的、急性期亚段肺栓塞，伴有外周出血和梗死。

      治疗分析

      病人肺栓塞诊断明确，但接下来的处理措施是门诊治疗还是住院治疗？是否需要溶栓治疗？是应用普通肝素还是低分子肝素？如何应用华法令？

      溶栓治疗对血流动力学不稳定的肺栓塞如出现持续低血压、心源性休克是一种救命的措施，但本例病人血流动力学稳定。

      急性肺栓塞是否需要门诊处理还没有充分的询证医学证据，但有些因素可以反映病人的临床预后，可以对病人的死亡风险、反复静脉栓塞及出血进行危险分层，常见的因素包括老年人、合并症及血流动力学异常。本例病人存在静息低氧血症,SPO2≤90%，心动过速，HR≥110次/分，呼吸急促 RR≥30次/分，这提示病人的血流动力代偿状态，病情相对危重，门诊处理不是一种很好的选择。

      急性肺栓塞病人早期处理是静脉应用抗栓药物，并联合应用维生素K拮抗剂如华法令等。抗栓药物的选择应该个体化，对于次大块肺栓塞来说，低分子肝素（LMWH）与普通肝素(UFH)比较也是安全有效的,考虑到低分子肝素使用方便，很少诱导肝素诱导的血栓性血小板减少症（HIT），因此在本例病人优先选用。一般病态肥胖的病人、肾功能不全病人以及出血风险大又必须手术的病人最好选用普通肝素,肥胖的病人低分子肝素皮下注射吸收不好，肾功能不全的病人低分子肝素清除减少，能增加出血的风险，对出血风险大而又必须手术的病人，应用普通肝素很容易用鱼精蛋白逆转它的抗凝作用。

      华法令是维生素K拮抗剂，通过竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶而降低凝血因子II、VII、IV、X以及蛋白C、蛋白S等的羧基化，从而降低凝血途径的启动，有助于阻止进一步的血栓形成。在急性肺栓塞病人，华法令在应用抗栓治疗的第一天就开始应用，一般LMWH或UFH和华法令重迭应用至少5天，直到国际标准化比值INR达到治疗范围（2-3）的24小时后。这样应用有三个方面的机制。1.华法令仅仅抑制维生素K依赖的凝血因子的新的合成，而已经形成的凝血因子往往需要36-72小时才能清除掉。2.在华法令治疗的2-3天内，升高的凝血酶原时间仅反应了VII因子的减少，而VII因子的半衰期短，仅5-7小时，然而，它不能充分反应抗凝的水平，因为这时候体内固有的凝血途径并没有完全抑制。3.蛋白C是一种内源性抗凝蛋白，半衰期短，6-8小时，华法令应用会造成蛋白C的快速减少，这将导致短暂的高凝状态，有增加血栓形成的风险，甚至有可能引起华法令诱导的皮肤坏死，尽管这种情况比较少见。

       恶性肿瘤的病人应用LMWM与华法令相比较也能有效地减少静脉血栓的复发，并改善存活率，本例病人没有恶性肿瘤的依据，因此，但用LMWH似乎不是很合理。

      该病人住院治疗，起始LMWH和华法令应用，达肝素 10000单位皮下注射，一日一次，华法令5mg 口服，一天一次，入院第三天，病人的症状好转，体征平稳，INR达到2.0.同时过度到华法令单用。3个月时，病人心慌发作、呼吸困难及心动过速完全缓解，由于考虑病人肺栓塞病因为口服避孕药及吸烟有关，因此已经建议病人戒烟，但避孕药未停用，因为病人口服华法令，具有致畸胎作用，避孕也是必须地措施。

       讨论

      急性肺栓塞是一种临床常见而且致死率很高的疾病，另外也很容易误诊。急性肺栓塞的症状和体征因人而异，表现不一，胸痛、咳血及呼吸困难是肺栓塞的三联征，但临床真正有此典型表现的不足1/3。PIOPED II临床试验(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis)显示，心动过速可发生于大约25%的既往无心肺疾病的肺栓塞病人，呼吸困难比较常见，部分病人可表现为晕厥发作。肺栓塞的诊断依靠肺动脉血管造影，但肺动脉CTA因为检查方便、敏感性高以及能发现肺部的其他异常情况等而成为临床常用的肺栓塞诊断手段。一旦肺栓塞诊断成立，就应该明确肺栓塞形成的危险因素，这样可以指导治疗。

        静脉血栓栓塞的危险因素包括先天性和获得性，常见的获得性危险因素有老年人、恶性肿瘤、外科手术、卧床不活动、吸烟、怀孕、产后期以及外源性雌激素的应用。证据显示，动脉粥样硬化疾病的危险因素也能增加静脉血栓栓塞的形成，但还需要进一步研究，本例病人考虑外源性雌激素应用及吸烟是病人肺栓塞的主要危险因素。

        吸烟是静脉血栓栓塞的独立危险因素，呈剂量依赖性，而且是可逆的，联合避孕药物对静脉血栓栓塞的危险性依赖雌激素的剂量、孕激素的类型以及服用时间。雌激素诱导静脉血栓栓塞的机制还没有完全阐明，但考虑与雌激素促进凝血酶的形成有关，目前认为二代孕激素左炔诺孕酮（levonorgestrel）与三代孕激素（妈富隆、孕二烯酮）相比具有降低静脉血栓栓塞发生的风险。

        目前还没有指南明确阐明哪类病人需要筛查易栓倾向。因此临床很难抉择，很难处理这样的病人，到底抗凝时间需要多长。如果肺栓塞是由获得性危险因素如吸烟、口服避孕药等诱发，维生素K拮抗剂需要口服用药至少3个月，同时控制这些危险因素，如戒烟、停服避孕药，改用其他避孕方式等。与本例病人详细沟通后，戒烟，但不愿意选用其他避孕方法，继续服用避孕药物，这样就给她提供了仅有孕激素的避孕药物。