超声多普勒检查技术在甲状腺功能亢进症患者中的临床应用价值

作者：杨忠毅，蒋 莹*，管 ?    作者单位：200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院核医学科（*超声诊断科，△通讯作者）

【摘要】  甲状腺超声多普勒技术，通过测量PSV等技术参数，能有效地对甲亢进行诊断及鉴别诊断。在治疗方面，其可用于ATD治疗Graves病早期复发的预测，并评价甲状腺动脉栓塞治疗的效果，辅助临床医师选择正确的治疗方案。 上海瑞金医院核医学科管梁

【关键词】  甲状腺功能亢进；超声多普勒

 

甲状腺功能亢进是由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌过多甲状腺激素所致的临床综合征。临床上以高代谢、精神神经兴奋、甲状腺肿大为特征。引起甲状腺功能亢进的原因诸多，主要有毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、多结节性甲状腺肿伴甲亢（Plummer病）、自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、碘甲亢等［1］。

    1  超声多普勒技术

    彩色多普勒血流显像是在脉冲多普勒技术基础上发展起来的新技术。连续波多普勒、脉冲波多普勒、彩色多普勒与二维超声相结合，此项技术可在心脏、甲状腺等小器官的二维图像上实时显示人体血流动态信息，同时显示脏器及病灶内的血供方向、速度和分布，为临床诊断与鉴别诊断提供重要的血流动力学和影像学资料。

    甲状腺超声检查目前广泛用于各种甲状腺疾病的诊断。随着超声显像仪器的发展，超声的敏感性得以显著提高；通过组织斜波等技术，进一步提高了其在结节鉴别诊断等方面的准确性。结合超声多普勒技术，还可分辨区域淋巴结肿大的原因。此外，由于超声具有费用低廉、使用方便、可重复性强及无创、无辐射等优点，因此，其在临床上有着重要的辅助诊断价值［2，3］。

    2  临床应用

    2.1  超声多普勒技术在甲状腺功能亢进症诊断中的价值  原发性甲状腺功能亢进一般认为是一种自身免疫性疾病。由于甲状腺激素的大量分泌，交感神经兴奋性增高，导致甲状腺腺体内血管增生、扩张、充血、血流量增加，致使滤泡细胞增生肥大，胞腔内胶质减少或消失，滤泡间组织中淋巴样组织呈现不同程度的增生。超声在甲状腺疾病诊断的应用，以往大多注重于甲状腺结构性病变的诊断与鉴别诊断［4，5］，而对于甲状腺功能性疾病的诊断一直缺乏特异性和敏感性较高的方法。目前各研究主要通过流速及血流量对甲亢进行诊断，而关于阻力指数的报道不一。目前，大部分学者均认为，甲亢患者的多普勒频谱表现为高速低阻（PSV增高，RI下降）［6~8］，而刘蜻蜻等［9］的研究则相反，其认为甲亢患者的多普勒频谱应表现为高速高阻，且PSV及RI与FT3、FT4呈正相关。张灌生等［6］研究认为高频与多普勒超声结合在原发性甲亢的诊断中有较高诊断价值。以甲状腺上动脉血流参数PSV与心率的乘积大于55诊断甲亢时，其敏感性、特异性及准确性分别可达93.8%、96.0%及94.8%。此外，Czarkowski等［10］发现在Graves病的甲亢患者中，甲状腺激素水平和颈动脉血流参数间不仅存在定性关系，还具有定量诊断价值。

    甲亢患者在二维超声上的结构改变及多普勒技术所提示的血流动力学的变化，对甲亢的诊断具有其积极意义，是一种简便、可靠的辅助诊断方法。

    2.2  超声多普勒技术在甲状腺功能亢进症鉴别诊断中的价值  临床工作中常常需要鉴别引起甲亢的各种原因，例如Graves病、亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎和产后甲状腺炎等引起的甲亢［11］。近年来，随着超声多普勒血流检测技术的不断发展，将其用于甲亢原因鉴别的研究取得了较大进展，为临床提供了有用的信息。

    吸碘率是鉴别Graves病、亚急性甲状腺炎等各种甲状腺功能异常最重要的一种手段，Graves病患者的吸碘率明显高于其他疾病的患者。然而，在哺乳和妊娠等情况下，不宜做吸碘率测试。周仁等［12］研究发现，Graves病患者的131I吸碘率和超声多普勒所测量的甲状腺上动脉PSV及内径均显著高于非Graves病的患者，从而提示甲状腺的血流与吸碘率关系密切，可通过PSV等血流参数对甲亢的原因进行鉴别诊断。

    甲亢患者血供分布丰富，可表现火海征。亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎也可见腺体内血流信号增加，但其增加的程度低于甲亢。亚急性甲状腺炎的增多主要局限于病灶周围，这一特征可为桥本甲状腺炎及亚急性甲状腺炎的鉴别提供一定的诊断参考依据 ［13］。

    超声多普勒技术除了可在患者甲状腺功能亢进时对其病因进行鉴别诊断外，在患者的甲状腺功能正常时，也具有较高的诊断敏感性和特异性。Kurita等［14］使用超声多普勒技术，分别对32例弥漫性毒性甲状腺肿、21例甲状腺功能正常的Graves病、12例甲状腺功能正常的慢性甲状腺炎及31例正常对照者进行研究，将患者的甲状腺血流丰富区域除以总的甲状腺区域，当比值在8%以上时，其诊断Graves病的敏感性和特异性分别为95%和90%。

    乙胺碘呋酮是临床上常见的用于治疗心律失常的药物，但据文献报道其可能会诱发甲状腺毒症，尤其是在碘缺乏地区的患者中［15，16］。其诱发的甲状腺功能亢进分为两种，一种是由于甲状腺激素的合成和释放增多（AAT1），另一种则是由于甲状腺组织的破坏（AAT2）。这两种类型的甲亢，其治疗手段截然不同。前者使用甲巯咪唑（或合并使用高氯酸钾），而后者则需激素治疗或停用乙胺碘呋酮。Loy等［17］研究发现，甲状腺超声多普勒技术可对两种类型的甲亢进行有效的鉴别。前一类型的甲亢，其血流明显增多，而后一类型的甲亢，血流正常或偏低。甲状腺下动脉血流的PSV及多普勒像素密度这两个参数在两种类型的乙胺碘呋酮诱发的甲亢患者中是最为重要的鉴别参数，而阻力指数则无鉴别诊断意义［18］。

    超声多普勒检查技术在各种原因所致甲亢的鉴别诊断中有着重要的辅助诊断价值，可对Graves病、亚急性甲状腺炎、乙胺碘呋酮诱发的甲状腺毒症等进行鉴别，为临床指导合理用药提供有效信息。

    2.3  超声多普勒技术在甲状腺功能亢进症治疗指导及监测中的价值  甲状腺功能亢进症的治疗主要有三种，分别是抗甲状腺药物（anti-thyroid drugs，ATD）、放射性同位素131I和手术治疗。三种方法的治疗各有利弊，临床上较难达成统一意见，故临床医师会根据个人情况综合考虑［19］。治疗效果及预后的评价在整个甲亢的治疗过程中至关重要，因此超声多普勒技术在此方面的研究也较多。

    Graves病患者的复发率可达30%~50%［20］，其危险因素包括年轻、男性、甲状腺体积巨大、甲状腺自身抗体的滴度较高及吸烟等［21］。甲状腺下动脉是甲状腺组织内主要的供血动脉之一，Ueda等［22］认为其可用于ATD药物撤药后复发的鉴别。Ueda等选取了79例治疗后甲状腺功能正常的Graves病患者，在ATD撤药前进行甲状腺下动脉超声多普勒检查。结果提示，甲状腺下动脉PSV和吸烟指数、TRAb、TSAb、VEGF、甲状腺体积成正相关，与TSH成负相关，而与甲亢病程、FT3、FT4无相关性；撤药后复发组的PSV明显高于未复发组的PSV。Saleh等［23］则发现，甲状腺血流多普勒在Graves病患者药物治疗前即可用于估计其撤药后的复发可能性，撤药后复发组的PSV显著高于未复发组，其灵敏度和特异性分别可达71%和100%。因此，通过测量甲状腺下动脉的PSV对早期预测ATD撤药后复发具有重要的临床意义，并可协助临床医师正确选择治疗方案。

    131I较ATD而言，具有费用低廉、疗效确切的优点，故现在各国已广泛开展［24］。影响131I治疗预后的因素很多，有年龄、性别、病程、ATD使用情况、病情、甲状腺大小与质地、治疗剂量等［25］。Gómez-Arnaiz等［26］研究发现，单纯超声观察所得的回声及甲状腺抗体的滴度变化无法对低剂量131I治疗Graves病的预后进行有效预测，而在治疗后的3个月及6个月，利用超声进行甲状腺体积的测量，则可对治疗后1年的预后进行有效的预计。

    随着治疗技术的进步，甲状腺动脉栓塞治疗已成为难治性甲亢的有效手段［27］。甲状腺动脉栓塞术通过栓塞甲状腺局部血管，使部分腺体发生缺血、坏死，导致甲状腺激素分泌减少，甲状腺功能降低，从而达到治疗甲亢的目的。黄元德［28］及侯敏等［29］ 分别对10例及16例行甲状腺动脉栓塞的难治性甲亢患者研究后发现，通过甲状腺彩色多普勒技术监测手术前后甲状腺动脉各血流参数的改变，尤其是测量甲状腺上、下动脉的PSV，并结合甲状腺大小、血供变化情况等，可综合评价栓塞手术的疗效，较敏感的反映术后甲状腺的功能改变。

    甲状腺超声多普勒技术，无论是对ATD治疗，131I治疗或较少见的甲状腺动脉栓塞治疗，均有较好的辅助诊断价值。能有效进行预后评价及监测，早期给予临床医师重要的参考信息，并及时调整治疗方式。

    甲状腺超声多普勒技术，在甲亢的诊断、鉴别诊断、治疗等方面有着极其重要的辅助诊断价值。随着超声多普勒技术的不断发展，其应用也日趋广泛，可为临床医师提供更多的实用信息，是一种有效、经济、简便和无创的诊断技术。

【参考文献】

略