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- 作者:陶凯|发布时间:2013-01-10|浏览量:1601次
昨天有一干燥综合征患者询问我们间质性肺炎的治疗方法与疗效,就把近期的在省职业病学会的讲座的材料,发上来,供大家参考。
亚急性间质性肺疾患是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变,以渐进性劳力性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床一病理实体的总称。UIP的病因(1)系统性疾病:系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎等;(2)免疫紊乱:抗核抗体阳性,自身免疫性溶血性贫血以及免疫复合物沉着等;(3)药物中毒,特别是抗肿瘤细胞毒性药物等。山东中医药大学附属医院肺病科陶凯
一,有肺活检资料UIP/IPF诊断依据:
1) 除外其他已知病因所致的间质性肺疾病(ILDs),如药物、环境因素和胶原血管疾病所致的肺纤维化。
2)肺功能异常:包括限制性通气障碍:肺活量(VC)减少、常有第一秒用力呼出气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)比例增加;和/或换气功能障碍:休息或活动时肺泡?动脉血氧分压差(AaPO2)增加或CO弥散量(DLco)减少。
3)普通胸片或高分辩CT(HRCT)示两肺基底部、周边部的网状阴影。需要说明的是:第一,在UIP/IPF早期,肺功能和肺部影像上可能正常或仅有轻微损害;第二,吸烟者可能同时存在COPD,因此,其肺功能和胸部影像学变化可能不典型。
二.缺乏肺活检资料的UIP/IPF诊断依据:
缺乏肺活检证据不能确诊。但如果免疫功能正常,且符合以下所有的主要诊断标准和至少3/4的次要诊断标准,则增加UIP/IPF正确诊断的可能性。
(1)主要标准:
1)除外其他已知原因的ILDs,如药物因素、环境暴露、和结缔组织疾病。
2)肺功能异常包括限制性通气障碍和换气障碍。
3)胸片或HRCT示两肺基底部、周边部网状影。
4)经支气管肺活检(TBLB)或支气管肺泡灌洗(BAL)不支持已知原因的ILD诊断。
(2)次要诊断标准
1)年龄大于50岁
2)隐袭发生的、不明原因的、活动后气促
3) 起病时间≥3个月
4) 两肺基底部吸气期爆裂音(性质干燥或呈velcro罗音)
多年来,我们治疗IIP 是怎样中西医结合用药的?
“目前尚无充足的循证医学证据。糖皮质激素治疗效果尚不清楚。部分患者糖皮质激素治疗可能病情改善。”是糖皮质激素治疗多数IIP疾病的结论。
下面试图通过一例较典型的病历介绍,讨论和提出我们应用糖皮质激素治疗多数IIP疾病的经验和原则。为了提高治疗成功率,我们希望早期的给予患者适当剂量、适当的疗程,及适当的中西医结合用药。这常常是治疗成功的关键。也是我今天在这里提出自己的观点和经验的原因。
患者苗XX,病案号170329,女,67岁,因“胸闷憋喘1.5个月”由门诊以特发性肺间质纤维化于2011年1月13日收入我病区。现病史:患者入院前40余天因受凉出现发热(体温最高38.9℃),伴胸闷憋气、乏力,活动后气促明显,无咳痰,无咯血,求诊于当地门诊以感冒予抗生素(具体不详)治疗,病情缓解,体温渐降至37℃左右,但胸闷憋气进行性加重,后求诊于山东省胸科医院行胸部CT检查示肺间质纤维化、肺部炎症。遂于2010-12-20至2011-1-13于山东某省级医院住院于抗感染、抗炎等治疗:甲强龙500mg静滴Qd连用3天后改用40mg Bid 15天 环磷酰胺0.2静滴Qod 11天后改Biw 12天至2011年1月13日,但患者临床症状改善不明显,为求中西医结合治疗入住我病区。
入院证见:胸闷憋喘动则加重,不能耐受任何轻微活动,面罩吸氧氧流量10L/分平静情况下氧饱和度为80%?90%,轻微咳嗽氧饱和即可下降至60%?79%,伴咳嗽痰少,乏力汗多,纳、眠差,无发热,无胸痛,无咯血,二便调。
既往史:1年前因面部白斑于我院以白癜风予中成药口服(具体不详),外用“复方卡力孜然酊”治疗8个月;12年前有关节炎史,已治愈。否认传染病史,否认过敏史,长期从事教师工作,已退休29余年。
体格检查:T 36.6 P 95次/分 R 29次/分 BP 113/80mmhg 老年女性,营养中等,精神萎靡,被动卧位,口唇紫绀,双肺闻及爆裂音,双下肺明显,心率95次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无浮肿。
辅助检查:胸部CT:间质性肺炎、左下肺钙化灶。心脏彩超:三尖瓣轻度返流、肺动脉瓣轻度返流;肺动脉高压(轻度)。PANCA:1.37U/L、CANCA:0.77u/L。
中医诊断:肺痿; 西医诊断:特发性肺间质纤维化
诊疗经过:
1月13日入院后
予中医内科护理常规一级护理,病重,持续面罩吸氧,持续心电监测;
甲强龙40mg 静滴 bid;
环磷酰胺0.2g 静滴 Qod;
奥美拉唑 40mg 静滴 qd;
低分子肝素 5000u 皮下注射 qd;
苦参碱注射液 200ml 静滴 qd、
丹参粉针 0.8g 静滴 qd、
参芪扶正注射液250ml 静滴 qd
1月18日患者胸闷憋喘明显减轻,可自行穿衣等轻微活动,静息状态吸氧浓度5L/分时氧饱和维持90%以上,故停持续面罩吸氧改鼻导管吸氧;停持续心电监护;停环磷酰胺;改甲强龙20mg 静滴 bid;继用苦参碱、丹参粉针、参芪扶正注射液;
患者病情逐渐减轻。1月25日患者在吸氧情况下可自行站立等轻微活动,精神食欲明显改善,双肺底仍可闻及爆裂音;停甲强龙改口服美卓乐12mg bid;停苦参碱改用鑫贝科200u 静滴qd;继用丹参粉针、参芪扶正注射液。
2月9日病情继续减轻,可绕床行走10米左右,故停病重,改二级护理,美卓乐减量为8mg bid,停奥美拉唑针;停鑫贝科,继用苦参碱、丹参粉针、参芪扶正注射液;
3月8日患者常规出院,出院时患者胸闷憋气活动后加重,可独立行走30米左右,偶咳痰少,乏力汗多,无发热,无咯血,纳眠可,二便调。双肺底闻及少许爆裂音。
3月8日??4月5日 出院后第一个月
3月20日后每天夜里基本不吸氧气,白天吸氧3L/min,在安静、坐起的情况下,血氧一般在90以上,心率在100左右。吃饭正常,睡眠很好,大小便正常。每天在阳台晒晒太阳,活动量适中但比较有规律,心情开朗,活动范围仅限于室内。
3月8日??4月5日 出院后第一个月用药情况
每天一剂汤药 美卓乐 (甲泼尼龙片) 2粒 bid
百令胶囊 0.5g 4粒/次 3次/天 肺力咳胶囊 4粒/次 3次/天 桉柠蒎肠溶软胶囊 1粒/次 1次/天
欣康 0.5粒/次2次/天 泌特 1粒/次 2次/天 奥美 2粒/次 2次/天 安素 钙片 拜阿司匹林1粒/天
2012年 5月 2日
患者目前状况基本恢复至正常人状态,可以上下4楼,做正常家务等。
服药美卓乐 甲泼尼龙片 1 粒/天 百令胶囊 0.5g4粒/次 3次/天 肺力咳胶囊 4粒/次 3次/天 桉柠蒎肠溶软胶囊 1粒/次 1次/天
我的三点意见
一,基于LID分三类的认识,我们不赞同给本病患者做肺活检,因为它对指导临床治疗已经不重要;另外,它对患者的意义远没有它带来的损伤大。
它的诊断意义多是确定患者间质性肺疾病的性质、分期,这并不能给出一个肯定有效的治疗方案给医生。却肯定的已经给患者带来了伤害,而这种伤害有时却是致命的,特别是对急性加重的间质性肺炎的患者。
二.由于治疗很多的患者,我们肯定了中药、中成药长期治疗的有效性,和西医治疗有机的结合是成功治疗的关键。要告诉大家的是以下的具体用药原则,已经在临床中应用20多年,是我们治疗成功经验的总结。
三。关于肾上腺糖皮质激素: IIPs的发病涉及类证和免疫反应所致肺损伤,产生大量促纤维化生长因子导致纤维化,而GC对炎性和免疫反应有抑制作用,但对纤维化则失去有效作用,因此要采取早期用药、控制病情最小剂量、长期维持用药的方法,以求有效控制病情的进展。
糖皮质激素治疗IFP成功的要点,是如何选择长期用药合适的剂量?
在有效的前题下剂量越小越好,疗程亦应根据病情需要而定,能短者则不应延长。由于GC的存在于血浆蛋白的结合,尤其白蛋白,故低时应予补充。GC治疗的效应有基因和非基因两种(Ann Rheum Dis 2002;61:718),当强的松≤7.5mg/d即可达到和细胞内GC受体结合影响炎性介质的转录而起疗效(基因效应),7.5mg至30mg/d时因占据GC受体随剂量增加致基因效应随GC剂量增大而增加,但>30mg/d则剂量相关性逐渐减小,>100mg/d则效应和剂量无相关,即小剂量(≤7.5mg/d)占据GC受体的50%以下,中等剂量(7.5mg至30mg/d)占据GC受体的50%至99.9%,大剂量(30mg至100mg/d)则GC受体已饱和,故即再增大强的松剂量亦不增加疗效。 ??临床应用糖皮质激素的适宜剂量 山东省立医院 陶仲为
我们在临床实践中 ? GC的疗程及用量
病情轻、进展缓的患者1片/日1次;半年。
对有近期肺部炎症进展者开始用较大剂量,如中度或较重病情口服强的松10?30mg/d(其他制剂可折换相应剂量),待病情缓解后则减为维持剂量,连续用药3个月-1年,根据患者改善程度持续减药至停用。
严重病人或IPF急性加重(AE?IPF)病人、AIP病人静脉给药冲击治疗5-10天后,改甲泼尼龙片12mg/日2次或强的松15mg/日2次,益渐依据病情减至维持量。连续用药6个月-1年后根据临床肺功能评价、胸部X线、肺功能检查明显改善者即可继续减量至停药。 部分患者需要用药2-3年以上才能随病情改善继续减量至停药。
使用该药的依据是患者肺部炎症进展(复查肺部X片炎症进展或者患者呼吸困难明显加重伴剧烈阵发咳嗽或者肺底部爆裂音),这证明患者自身产生肾上腺皮质激素已不能控制肺部非特异性炎症,需要加用外源性药物治疗,但大剂量用药会造成自身肾上腺皮质功能迅速衰退,常对患者病情不利,甚至使部分患者病情加重,笔者看到许多治疗失败的案例都是因为大剂量冲击治疗导致。
合并用药:假如病情需要静脉给肾上腺糖皮质激素时,需要同时与低分子肝素5000u皮下注射,日一次,防止激素长期使用导致的动静脉血栓形成,应观察凝血指标。钙片和止酸剂对长期使用激素导致骨质疏松、胃肠道炎症等有一定的预防作用。
对病情变化较快,气急、胸闷、呼吸困难进行性发展的患者,一旦确定诊断必须尽早予以肾上腺皮质激素的治疗,这对提高本病的生存率非常重要,这是因为其肺泡炎症一旦发展为纤维化即很难治疗,而且目前尚未发现像肾上腺皮质激素一样能有效控制肺泡炎的有效中药。应用激素要足量、足疗程,不要轻易减量及停药,这一点十分重要,盲目减量会增加治疗难度。
有效中成药:
口服药:
1,百令胶囊 2克,日三次;疗程1年以上,根据患者病情确实稳定后才能停药。
2,肺力咳胶囊 1.2克,日三次;
3,清开灵软胶囊 1.2克,日三次;
4,按柠蒎 0.3克,日三次。或者吉诺通 0.3克
5,肺通口服液 20毫升,日三次。
(自89年始研制,经动物实验研究证实电镜、光镜下,观察对肺间质纤维化实验大鼠有治疗及防治作用。经临床800余病例对照观察,对临床症状、体征、肺功能、血气分析、胸片、胸部CT均有改善作用。在新药审批过程中)相关论文:陶凯、周晓园等,中国中西医结合杂志,1997,17,(19):574~576;陶凯、周晓园等,北京中医,1997,16(2):13~15;周晓园、陶凯等,实用中西医结合杂志,1997,10(19):1924~1925。
静脉用中成药:
1,苦参碱注射液 100ml 每日1次15次为一疗程;
(喜炎平注射液 6~10ml 每日一次15次为一疗程;)
2,丹参粉针 0.8g , 每日1次,15次为一疗程;
(或丹红注射液30 ml,每日1次,15次为一疗程;)
3,参芪注射液250 ml,每日1次,15日为一疗程;
(或参麦注射液50 ml,每日1次,15日为一疗程)
例1自2012年4月服中药、中成药治疗,至2012年9月26日,临床症状稳定,可以一般做家务,自己走路乘坐公共汽车来门诊。指氧仪显示 PasO2 从82%-83% 上升至 89%-90%
例2自2012年5月9日至今(9月28日)一直服用中药汤剂及百令胶囊等药物的患者的指甲改变。四个月时间接近把缺氧时的指甲褪尽。
例3自2012年8月10日至今(9月28日)服用中药汤剂及百令胶囊等药物的患者的指甲改变。四十余天时间刚刚有色泽正常的指甲出现。
(因为缺氧状况的改善,患者早期有呼吸困难的改善,活动能力的改善、脸色的改善、食欲的改善、排便困难的改善等等。很多患者由于长期缺氧指甲色泽发黑、表面粗糙的情况,也会改善,并逐渐生出色泽正常的指甲,成为观察患者病情的依据。)
附1补益肺肾的冬虫夏草百令胶囊治疗间质性肺疾病疾病作用机制
1.抗炎作用 2.对免疫内分泌系统双向调节作用 3.抗氧化作用 4.增强肾上腺皮质作用
王少杰,白文,王春玲,戴中,等.人工冬虫夏草菌液对博莱霉素致小鼠肺纤维化的保护作用
[J].中国中药杂志,2007,32(24):2623-2627.
曹志飞,蒋小岗,彭蕾,等.虫草提取物对肺纤维化小鼠的抗氧化作用研究
[J].中国野生植物资源,2009,28(3):52-56.
附2 肠内营养乳剂配合糖皮质激素?助治疗间质性肺疾病
GI治疗ILD发生营养不良的机制 1、机体能量消耗增加 (代谢旺盛); 2、 机体分解代谢的增加 (代谢旺盛); 3、 胃肠道消化吸收障碍(炎症加剧);4、热量摄入不足;5.情绪亢奋、睡眠不足导致胃肠道消化吸收不良等等。
营养疗法-最基础的治疗是生物生长、生存的基础, 是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物
肠内营养乳剂配合糖皮质激素治疗间质性肺疾病 1,营养全面均衡 2.容易消化、吸收。
3,有效补充热量不足。4.提高免疫力。5.防病能力增加。6.不含乳糖 预防和治疗老年性乳糖不耐受性腹泻
病例1:我父亲于2009年六月检查出间质性肺炎,当时父亲主要是呼吸困难,心慌,怕风,无法睡觉,去年八月我带着父亲从老家湖北荆州来到济南,找到了陶主任,经过近二十天的住院治疗,父亲的病情有所好转,于是带着药回家继续治疗,
主要吃的是美卓乐,百令胶囊10粒,日三次;肺力咳胶囊4粒,日三次,天王补心丸,还有中药汤剂,由于我们离济南路途太遥远,每次陶主任开的中药汤剂只能吃一个来月,我父亲后来就只能改服肺通口服液,每次30ML,日三次,经过这将近一年的治疗,已经取得了很好的疗效,那些症状已经基本消失,基本上能像正常人一样的生活了,还能骑三轮摩托车去做点小生意自己挣点药费钱,能看着父亲能这样的活着,我已经很开心了!
我将我的这一亲身体会说出来,是想让广大的肺间质疾病患者知道,只要按照陶主任的治疗
病例2:我母亲得间质肺炎之后全家人感到很茫然。肺纤维化不知不觉增生是西医医学难题单靠西药控制难度大,母亲已连续个月低热、嘴唇干裂、白痰干咳、气短、身体消瘦、食欲不振,在吉林当地医院治疗未果。
我母亲到济南住院半个月,随针剂和中药方随病情发展及时调整。低热的症状就完全好了、咳的次数越来越少、妈妈的心情好起来。吉林亲属听说后都感到很神奇。出院前妈妈经常为病友表演深吸气、端肩膀。多次吸气怎么吸都不咳没有痰。每天打完针去泉城广场遛弯小时以上不觉累,而且食欲好浑身清爽。
妈妈出院回来后不慎感冒’,按照陶主任开的中药方康复。现妈妈在家调养,在房间内生活自理,养花、养鱼、看电视、看书、看报,趁我们不在还洗衣服、擦房间灰尘方案坚持治疗,患者是能够基本上像正常人一样的生活的!
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