中国头痛疾病的现状

    偏头痛是头痛疾患中最常见的一种，故在此只讲偏头痛。

一、           流行病学^[1-7]：

    国人偏头痛流行病学调查研究很少，有以下几个：上海仁济医院疼痛科郑拥军

1.        大陆：

①      1985年21省的调查是我国第一个大人群偏头痛的流行病研究。是对21省的22个农村和少数民族地区246，812居民进行的调查，偏头痛患病率报告为0.69%。

②      1990年在6城市对63，185居民进行的调查，偏头痛病患病率报告为0.63%。

这两个报告是目前世界上报告最低的患病率。

2.香港：1995年对7，356人群调查结果为1%。

3.台湾（金门）：1997年对2，003名，≥65岁老年人调查，发现偏头痛患病率为3.0%。

    因以上几个报告的诊断标准和方法学等的不同，无法对其结果进行直接对比，但总能说明国人偏头痛患病率明显低于欧洲和非洲的患病率（10%-20%）。鉴于日本和马来西亚最近的流行病学调查其偏头痛发病率以接近西方国家（8%和9%）。我国有必要进行新的流行病学调查以确定偏头痛患病的确切数字。

    美国的研究也发现华裔美国人的偏头痛患病率低于白种人和非洲裔美国人。这可能说明在种族的患病率区别中基因的易感性比文化或环境等其他因素更重要。

如上报告提供的临床表现资料有限，国人的偏头痛临床表现，如头痛性质、伴随症状、发病年龄、病程、类型、致残程度、对疼痛的反应等与欧洲和美洲的报道无何明显区别。唯一例外，可能是触发因素，国人的触发因素主要有精神紧张、气候改变、内分泌状态变化。食物很少作为触发因素。可能是因国人不嗜爱食用巧克力和干酪（cheese）之故。国人乳糖酶缺乏症患病率极高可能是不喜食用干酪的原因。

二、           共发病（Comorbidity）：

1.        癫痫患者和其家族成员更易患偏头痛，相反亦是。约10年前，在一段时期内曾有过度诊断和错误诊断儿童“头痛癫痫”和“腹痛癫痫”的现象。部分原因是因为一些癫痫专业医生对儿童期偏头痛患者多有严重的肠胃道症状，而头痛症状不明显，以及多有惊恐的先兆认识不足所致。

2.        抑郁症：抑郁症和偏头痛共存的发生率很高，但国人抑郁症发病率亦不高。

3.        中风：虽有一些符合IHS诊断标准的偏头痛诱发中风的报道，但多数病例很难排除为二者的偶合，或是中风表现有偏头痛症状。总之，偏头痛诱发中风极罕见。

4.        其他疾患：

①      MELAS（线粒体脑肌病、乳酸酸中毒和中风样发作）：近年报道很多，部分病例可见偏头痛样和偏瘫型偏头痛样发作。

②      CADASIL（脑常染色体显性动脉病、皮层下梗塞和白质性脑病）：偏头痛发作、多发梗塞痴呆和影像学的白质病变是CADASIL的主要症状。目前尚无国人病例报告。本人曾见一例除上述三个症状外尚有癫痫发作。

③      发作性共济失调和进行性小脑共济失调和偏瘫型偏头痛，因基因异常近似被称为等基因疾病。这些患者有无偏头痛发作值得临床医生注意观察。

三、           教育：

    我国多数医学院校在5学年中，神经科教学学时（包括见习和实习）总共约100小时，偏头痛授课时间最多不过1-2小时，所以，毕业后继续教育极为必要，以提高和更新对偏头痛的认识和治疗，这不仅对一般医生有必要，对神经科医生也很需要，因为多数神经科医生对头痛无兴趣，不重视。

四、           科研：

    国内只有较少医疗中心和个人专门从事偏头痛的研究。已知的偏头痛研究涉及血浆多巴胺β-羟化酶、血管活性肽，如血浆胰多肽、血管肠肽和抗心磷脂抗体等方面。

    鉴于近年偏头痛基因基础的研究有较大进展^[8]，特别是CADASIL的基因连锁到染色19，偏瘫型和发作性共济失调皆为染色体19P13异常。应采取措施支持鼓励对国人偏头痛和有关疾病的研究。

五、           治疗：

1.        个体化治疗是偏头痛治疗的原则，选择药物治疗时需依据至少3个下列因素：

①      患者头痛的评价：MIDAS问卷（The Migraine Disability Assessment ?MIDAS）^[9]因其简单易操作，可靠性和正确性极高，对患者分类、指导治疗的选择、观察病情变化及治疗的反应皆很适用，值得推荐使用。

②      药物的选择：药物的有效性、不良反应和副作用，制剂类型和使用途径。

③      药物的价格和患者经济承担能力。

2.        急性发作的药物治疗：非特殊药物，常用的简单止痛药有：阿斯匹林、扑热息痛、安替匹林，这些药物多与咖啡因制成复合剂以非处方用药出售。故易造成药物滥用，是使偏头痛转变成慢性每日性头痛的重要祸根。此外还有非甾体消炎止痛药（NSAIDS）和麦角类制剂，后者也多为与咖啡因合剂面市。近年来出现的5HT₁受体激动剂，如：Sumatriptan, Zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan,我国已有进口，虽疗效明显，但价格昂贵，难以广泛应用。

3.        预防用药：常用于预防的药物有：β-阻滞剂：心得安、钙拮抗剂：氟桂嗪、尼莫地平、5-HT₁、受体拮抗剂、苯噻啶、双氢麦角胺、阿米替林等。

4.        其他：替代试用药物。

    非常规用药尚有：抗癫痫药如苯妥英那和新一代的拉莫三嗪和妥泰。此外大剂量VIT B12作为改善线粒体功能制剂也有临床试用。但这些药物的疗效有待设计完好的随机双盲、安慰剂或有效药对照临床研究以确定其疗效和治疗价值。

六、           临床试验：

    随着药物治疗的快速发展，我国对药物临床试验的方法研究亦有了很大进展。多中心、随机、双盲、安慰剂或有效药物对照试验已被广泛采用。偏头痛诊断标准多采用HIS的诊断标准。评价指标主要终点（primary endpoint）采用头痛缓解（pain relief）的疗效等级（无、轻、中度和严重）和缓解时间进行评价。因为已有为偏头痛设计的生活质量量表可以遵循^[10]，也把生活质量列为主要终点。二级终点为伴随症状如恶心、呕吐、畏光和羞明。近年也开始试用头痛消除（pain-free）和单一固定时间（single fixed-time）-2小时作为终点。疗效评定除用疗效净效益（therapeutic gain）即：用实验药物疗效率减去安慰剂疗效率的简单计算法外，也开始使用需治疗数目（number need to treat-NNT）即：试验药物疗效率和安慰剂疗效率差的倒数（reciprocal）来计算。分析疗效除采用全疗程分析（Per-protocal），也采用意向处理分析（intention-to-treat）。国内神经科杂志审阅接受发表临床试验稿件也准备采用国际CONSORT统一标准（Consolidated Standards of Reporting Trials）^[11]。

 

CHILDHOOD MIGRAINE

Need to increase the awareness among physicians, parents

l        Prevalence: 5%.                      

l        Gender Rate: 1:1,Under the age 12, boys preponderance.

l        62% were migraine-free for 2+ years.

l        40% continued to be migraine-free

l        attacks may be shorter, 1 h.

l        severe gastrointestinal disorders and vegetative symptoms.

l        Sleep is very important.

l        Auras are fantastic visual aura, micropsia, macropsia and metamorphopsia (Alice in Wonderland syndrome).

l        Rare forms of migraine are more often: Confusional Migraine, Basilar Migraine Familial Hemiplegic Migraine, and Ophthalmoplegic Migraine

l        Periodic syndromes of childhood are equivalents of migraine: Paroxysmal Vertigo, Cyclic Vomiting, Recurrent Abdominal Pain, Alternating Hemiplegia.

l        Diagnosis of childhood migraine is more difficult.

l        Acute treament: Analgesics, Paracetamol is of choice.

Aspirin is not recommended, Reye’s sydrome

Metoclopramide: Dystonia.

Egotamine and Taiptans: ?

 

 

 

家族性偏瘫型偏头痛         （Familial Hemiplegic migraine,FHM）

家族性偏瘫型偏头痛系常染色体显性遗传性疾患，临床表现为以偏瘫为先兆的偏头痛发作为特征的综合征。FHM有很强的遗传基础，其遗传异质性至少涉及三个染色体19p,1q21-23和1p31，50% FHM家族其基因连锁至染色体19p13。FHM是因CACNAIA基因突然所致，CACNAIA 是脑神经元P/Q型钙通道d/A亚单位的基因编码，其错义突变造成FHM.

FHM临床特征是: 其先兆表现为程度轻重不等的轻偏瘫和偏瘫，按先兆持续时间可分类为典型性偏头痛或拖长先兆偏头痛（可长达数天或数周），受累侧左右不定，常以一侧发生为主，并可伴有其他神经系统功能障碍症状出现，如视觉盲点，偏身感觉丧失，失语，从精神混乱到昏迷，发烧，脑脊液白细胞增多和脑膜刺激症等假性脑膜炎的症状和体征，脑水肿和脑电图表现慢波活动，持续数日或数周。当这些症状出现时多被误诊为颅内感染等其他疾病.一些家族还可有小脑受累症状，如眼球震颤和进行性共济失调或发作性共济失调，MRI可见小脑萎缩. 小脑症状可先于偏瘫性偏头痛发作出现。一些家族还可有原发性震颤和癫痫发作。乙酰唑胺对FHM发作效果明显，但对进行性共济失调无效。

IHS诊断FHM的标准要求，至少有二次以上的发作，先兆期有其偏瘫以及至少在一代亲属中有相似的发作，遗传型式符合常染色体显性遗传者方可诊断.鉴别诊断需考虑的疾患有：MELAS，CADSIL和发作性共济失调2型（EA-2）.EA-2一些家族于共济失调发作时也可伴有轻偏瘫和偏头痛发作，临床症状鉴别可有困难，但基因检测有助于区别，虽FHM和EA-2的基因位点都位于19P13，但FHM为错义突变（Missense mutation），而EA-2为截短突变（Truncating mutation）。偏瘫先兆拖长者需与TIA等脑血管病鉴别。有发烧，假性脑膜炎和神智障碍者更需与感染性疾病, 如脑膜炎，脑膜脑炎等颅内感染疾病想鉴别，而出现这些症状常造成误诊。

 

 

偏头痛致残

偏头痛致残评定量表（Migraine Disability Assessment, MIDAS）：包括5项问题，询问患者在过去三个月中所有头痛发作干扰和妨碍，患者日常甚或/和工作的天数，以天数计分。

表6  MIDAS问卷

1	过去3个月中，你因为头痛不能工作或学习的天数？	天
2	过去3个月中，你因为头痛工作或学习的效率减少一半的天数（不包括第1）？	天
3	过去3个月中，你因为头痛不能做家务工作的天数？	天
4	过去3个月中，你因为头痛家务工作效率减少一半的天数？	天
5	过去3个月中，你因为头痛耽搁错过家庭，社会或业余活动的天数？	天
A	过去3个月中，你患头痛的天数（若一次发作超过一天按一天计）？	天
B	以0-10分计分头痛平均严重程度（0=不痛，10=疼痛的极限）。

临床上MIDAS指导治疗时，只应用1-5项的天数总积分，A和B项仅作参考不计分，按MIDAS总积分天数分级标准及指导用药原则：

轻型（1-5天）：只服简单止痛药。

中型（6-10天）：需使用多种药物合并用药，包括止吐药。

重型（>11天）：特别治疗，如5HT1激动剂，并多需预防治疗，若治疗无效应考虑：

①重新考虑诊断：

a、原发性头痛诊断错误。

b、两种或多种头痛类型并存（包括继发性头痛）。

②寻求触发因素和共存疾病：

a、滥用或过度用药。

b、并存抑郁。

③更改治疗。