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- 作者:郑拥军|发布时间:2010-03-05|浏览量:796次
温州的李先生,因外伤致腰椎严重损伤,1年后出现左足底的火烧样、刀割样和针刺样痛,深夜常常抱着腿在呻吟在哭泣。全家亲人都在焦急地到处寻医问药均无效果,吃阿片药也只能缓解一点痛却引起严重的腹胀大便不通。
多方咨询转来我科治疗。确诊她得的是“脊髓损伤后神经病理性痛”,给予最先进的“脊髓电刺激疗法”缓解疼痛。在胸椎穿刺置入微电极后,感觉疼痛缓解了,不吃止痛药可以入睡。我们再将一个像打火机样大小的脉冲发生器埋在皮肤下,李先生按照自己的需要随时可启用微量的电流阻挡住疼痛的爆发。全家人都露出了欣慰的笑容。上海仁济医院疼痛科郑拥军
象李先生这样的腰椎术后出现疼痛的原因很复杂,首先是神经断裂后的再生性紊乱,还有创伤后或手术后的神经旁边的组织发生瘢痕形成、粘连的组织卡住了神经或脊髓的血管。这种癫痫样的发作性、剧烈的神经病理性痛对一般的止痛药不敏感,对吗啡类药也仅仅是部分有效,即使再次椎管内开刀手术清除瘢痕或狭窄的成功率只有20%~30%。
我院多年来运用了国际治疗神经痛的 “脊髓神经刺激”先进技术为脊椎术后患者解除火烧样刀割样疼痛。现代科技的发展使该技术更为成熟和完善,如李先生那样腰椎穿刺置入微电极,用微量电流来遮挡外周神经的癫痫样放电痛向大脑的传导,已经是国内外常用的解除顽固性神经痛或缺血样疼痛的有效措施了。
脊髓电刺激部位通常包括蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外三处,其中硬膜外电刺激临床上最多见。关于SCS的镇痛机理存在多种学说,目前尚无定论,主要包括SCS刺激脊髓后索产生逆行冲动与顺行传递的痛觉冲动发生冲突;刺激脊髓后索产生逆行冲动在脊髓后角形成闸门;刺激后根产生闸门;刺激脊髓后索上行通路,在延脑、脑干、丘脑及大脑皮质产生干涉作用;活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路;抑制交感神经的兴奋。
“神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而不是消除疼痛。” 对于合适的病人,神经电刺激可以做到进一步缓解疼痛,帮助患者增加活动量并可能恢复工作,帮助减少止痛药物的使用。但是,神经电刺激并不是对所有的病人都有效。根据国外文献的数据统计,有52%~66%的慢性疼痛患者在接受SCS治疗后,获得了大于/等于50%的疼痛缓解;58%~90%的患者减少或者不再使用止痛药;61%~66%的患者日常生活能力得以提高,其中患者自我评估改善最明显的是睡眠和行走;90天内恢复工作的病人百分比达到94%。
SCS在临床上治疗的适应证比较广泛,不仅可治疗多种非癌性疼痛,并且还适用于部分癌性疼痛。目前,SCS的主要临床适应证包括慢性腰腿痛、复杂性局灶性疼痛综合征 (CRPS或 RSD)、神经损伤、幻肢痛或残肢痛、周围缺血性疼痛以及难治性心绞痛。
慢性腰腿痛 常由不确定的病理变化或外科治疗引起的脊髓神经根损伤所致,病人常接受过多次背部手术,但仍存在疼痛。
复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 过去称为反射性交感神经营养不良或灼性神经痛,分为CRPS I型(在发病前没有或只有很小的创伤)和CRPS II型(有神经损伤病史)。
外周缺血性疼痛 包括动脉硬化、糖尿病足、雷诺氏病、伯格氏病(血栓闭塞性脉管炎)等病症导致的慢性顽固性疼痛。
难治性心绞痛 心绞痛患者出现严重影响正常生活的胸痛,经常规的治疗,如药物和搭桥手术也不能缓解,导致生活质量明显下降,也是SCS的适应证。
“除以上常见的适应证外,SCS还可用于治疗蛛网膜炎、神经根病变、神经痛、脊髓损伤、带状疱疹、幻肢痛等病症引起的疼痛。”
总的来说,SCS治疗适应证的选择原则包括经保守治疗无效;不适于进一步外科手术;没有严重的非治疗性药物成瘾;心理状态稳定;没有植入的禁忌证,包括败血症、凝血障碍等;筛选测试成功。
1967年SCS技术首先由C.Norman Shealy等提出,从1970年开始这项技术得到了快速的发展。SCS的主要应用是慢性疼痛的治疗,随着硬膜外永久性植入脊髓刺激系统的出现,硬膜外脊髓电刺激在疼痛治疗方面受到广泛重视。目前,在全球已有5万以上的病例进行了脊髓电刺激治疗。
SCS治疗系统是由发放电脉冲的刺激器、传递脉冲至脊髓的电极、连接电极和刺激器的导线以及体外程控仪组成。
植入SCS治疗系统的手术过程需遵循严格的无菌操作并在影像学引导下进行。患者取俯卧位,在局麻下行电极硬膜外置入术。SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段,寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置。然后将电极与体外刺激器相连进行临时测试,筛选测试期不超过10天。以疼痛减轻大于/等于50%为有效,当筛选测试有效后,就可植入整个系统。
SCS治疗的优势明显,可根据患者的需要个性化调节电压、脉宽、频率,还可通过测试刺激评估疗效,避免不必要的外科手术。
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