步入中医之门------第六讲 中医的理论能指导临床吗？

---说说几个疑难病例的治疗

2006年，网上闹的很凶，自张功耀之流提出告别中医，于是乎，反对者振而呼之，欲置张氏于死地。支持者亦不少，所言也并非全无道理!

很多中医学者书文捍卫中医，说实话，除了说说“中医发展史”的辉煌，中医为五千年中华民族的繁衍兴旺做出的巨大贡献之外，好的反击文章并不多。湖南中医药大学第二附属医院内科毛以林

张氏之说不能全怪张氏，中医废存之争本是一场闹剧，张氏欲借“告别中医”名扬天下，为什么张氏敢找这么个阶梯扬名？客观上说是因为真正掌握中医的人正在减少。有官方统计说现在全国从事中医的人共有30万，明显少于建国初期57万人，不仅如此，30万中医工作者中真正掌握中医辨证施治者只有1／10，也就是说只有3万真正的中医!中医的市场正在缩小，中医的疗效正在下降，中医现在和“大熊猫”一个样，靠国家政策保护才得以生存，大熊猫是什么啊？一种面临灭绝的动物，中医之命运如此，就不怪张氏敢于发难了!

张氏之流“告别中医”理由之一是中医的理论不能指导临床，十个医生看一个病人，弄出十个证来，开出十个方来，所以中医不科学。这也不能怪张氏，张氏虽说他自己研究中医30年，但从其言论来看，他连中医的门都没看到!但是张氏之说在中医界也大有人在，他们也说中医理论不能指导临床!为什么啊，就是因为他们在临床上运用中医药一直不能取得好疗效,他们虽然在我们队伍中，但只要你一考他，他们同样对中医没什么很深的理解!不能正确地说出常用中药的功效、背不出常用的归脾汤、补中益气汤的人大有人在!

中医的理论科学吗？能指导临床诊治疾病吗？

这个问题有很多文章从不同角度出发在理论上回答过，我就不说了，我建议大家看看北京科学技术出版社出版的《哲眼看中医》。我说说几个病案，大家自己分析，我是学内科的，除了第一个案子是内科的疑难病例外，其它的几个病案都不是内科病人，我就是按照中医基本理论进行辨证取效的!

1. 长期发热---治从湿温辨证  热从战汗而解

这病人是我一个朋友爱人的弟弟，大家相聚的时候，他向我说起他的小舅子的疾病，说患者发热两个月，在皖南医学院的附属医院诊治了20余天，既未弄清诊断，病也未好，花了五千多元，家里穷，没办法只好出院，问我有什么好办法没有？
    我就让他把病人带来，患者，男，26岁，1 995年9月6日初诊：2个月前劳作大汗，冷水淋浴后发热、头痛，按感冒服用西药后热退，4天后又发热至今就诊时已60余日。 每日下午3时许开始发热至次日黎明热退，热势波动在38.5℃～39.6℃之间。刻诊：体温39.1℃。面容消瘦，肢体困重，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，口干思饮但饮之不多，舌红干，苔白厚如积粉。

此处的辨证，面容形体消瘦，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，这些症状最易误导人，看起颇似中气亏虚的证候，但在湿热困脾也最常出现，如何鉴别？舌脉最为重要，舌干红，苔白厚如积粉，乃湿温之邪客于膜原的典型舌脉。故综合四诊当诊为湿瘟，辨证为湿热内伏膜原，阻于气分。这湿热之邪侵犯人体，常常缠绵难愈，病程较长，是以有60日发热而不退。治宜宣畅气机，芳香透达，方用三仁汤合达原饮化裁：

杏仁6g  白豆蔻6g   厚朴6g   法夏6g    草果6g

柴胡6g  薏苡仁15g  槟榔9g   黄芩12g   知母12g 

日1剂，水煎服。

方取三仁汤之三仁，分消三焦，宣畅气机。湿邪客于膜原，此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原，辟秽化浊为法，故合用达原饮。方用槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，宣透伏邪。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿，加柴胡辛凉透邪外出，半夏化痰燥湿。

二诊不想在服方4剂后，不仅发热不退，而且乏力益甚，口干唇焦，舌红干、苔白厚而燥，查T39.5 ℃。

很显然，湿热久羁化火，耗气伤阴了。为什么会在服用药物后，病情不见好转反而加重呢？这就值得反思了。证属湿温，湿与热合，缠绵难愈，湿热久羁，稽留气分耗气伤阴，遂出现湿热不解与气阴耗损的复杂局面，治以三仁汤宣畅气机，分消湿热最为适合，俾气机宣畅，湿与热分，则病能向愈，然气阴耗伤又不可不顾及之，所以去了三仁汤中淡渗之品，以防进一步伤阴，但忽视了达原饮中多苦温之品，易使气阴受戕，故有湿热之邪更有化燥之势，但其病仍在气分。

凡治大病久病，顾护正气最为关键，宜急急顾护气阴，佐以宣畅气机，方改生脉散和三仁汤加减：

西洋参9g   五味子9g   杏仁6g   白豆蔻6g  薏仁12g

枳壳10g    川石斛15g  麦冬15g  芦根18g

日1剂，水煎服。

仍用三仁(杏仁、白豆蔻、薏仁)、枳壳分消三焦，宣畅气机，以化湿邪。用生脉饮改人参为西洋参合川石斛、麦冬，益气养正，顾护气阴。芦根清热养阴，辛香透达外邪。

三诊：服方3剂，热虽未退，但身体困重，少气乏力明显好转，口干减轻，舌体明显转润，此乃气阴渐复，有托邪外出之兆。遂转方如下：

杏仁6g   白豆蔻6g   枳壳6g     淡竹叶6g    西洋参6g

通草6g   薏苡仁9g   大豆黄卷9g  川石斛12g  五味子12g

麦冬15g  芦根15g

日1剂，水煎服。

既然气阴渐复，即当加强淡渗祛湿、芳香化湿之力，以祛湿邪，使湿与热分，故在前方中加入淡竹叶、通草甘淡清热利湿之品，佐入大豆黄卷化湿。

4诊：服方2剂，战汗热退，倦怠乏力，舌红干、少苔，知饥不食，脉细弱。很显然，患者正气来复，湿热之邪通过战汗而解，然阴虚未复，表现为中焦胃阴不足。叶天士说热病“不伤肾阴，必耗胃液”，遂用五叶芦根汤加减益胃养阴兼清余邪，药用：

沙参12g     麦冬12g    石斛12g    佩兰6g   荷叶6g

藿叶梗各6g  芦根18g

7剂 水煎服。

    这个发热长达60余日病例，西医既没有作出明确诊断，而且经过长时间治疗也未能获效，在经济极端拮据的情况下，改由中药治疗，整个治疗期间，完全是以中医的理论作指导进行辨证施治，未使用一片西药，也未进行输液，尽管治疗过程中有曲折，但终获痊愈。你能说中医的理论不能指导临床吗？! 对待中医理论正确的态度是不要沉溺于争论斗嘴皮，而是学好它、用好它，毕竟疗效是最具有说服力的。就诊断为“发热查因”或者说“不明原因发热”的病人，我的经验是按照中医的理论进行辨证，常能取得较满意的临床疗效。

2．顽固湿疹---用药似离常规，其实不离辨证

这病人是皮肤科的病人，大家可能会问，怎么会找到你这内科医生看？说起这个病人，很有意思。

某年夏季，我还在急诊科工作的时候。一天，“120”给我们送来一个女病人，40岁，陪同来的是她单位的同事。进来以后，患者的同事就告诉我们医生，说她有冠心病，经常上班发心衰，半小时前又发了，出气不盈，请我们快点想办法!

于是我就和内科当班的医生一起去看这病人，这病人平卧在抢救床上，呼吸稍促，精神很紧张，牙咬着半边下嘴唇，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音清晰，心率不快，律齐，无瓣膜杂音。于是问病人，主要感到怎么不适，病人不答，用手掰开其嘴，患者就说，心悸，胸闷，出气不盈，气欲脱。须臾，牙又咬住半边下嘴唇不能言语，再掰开其嘴，又能说话，接下来又咬着半边下嘴唇，反复如此。很快，护士做完12导联床边心电图，结果是12导联完全正常，心衰、心绞痛均不象，呵呵，我就怀疑是癔病了，挺有味10mg安定什么都缓解了!

她的丈夫也很快就赶来了，患者在输液留观，我就把他叫到我的办公室了解具体的发病情况。他说，近两年，病者老是发心慌心悸，胸闷，白天发，但在夜间发的更多，在某医科大学看门诊多次，一直诊断为冠心病、心绞痛，硝酸甘油、肠溶阿斯匹林、地奥心血康常年服用没停过，但夜间发作次数并没减少。我就问做过冠脉造影没有，他说没有，我就问每次发作的时候都和这次一样吗？他说都这样。我又问是发作的时候去看的心内科吗，他说看病都是在不发作的时候。呵呵，搞心内科的人，可能会怀疑这冠心病的帽子不太成立了!

他的丈夫接下来告诉我，他夫人患皮肤病12年，在全国很多地方看过，也看过很多名家，都确诊为湿疹，但就是看不好，常年吃药，家里为了看好她的湿疹连房子都卖了，希望收费给以优惠。正说着的时候，一护士进来向我汇报他夫人病情观察情况，听他这么说，就多了一句嘴，说我们主任中药开的非常好，你可以请他为你夫人看看病。

这病人就是这么让我这内科医生为她诊治皮肤科的疾病的。检查患者，腕、肘屈面、胸腹、腰背、双下肢、尤其是小腿很多地方，有大量的搔痕，小丘疹、水泡、渗出夹杂，很多部位皮肤增厚粗糙，呈苔癣样变，脱屑，色素沉着的地方皮肤呈黑暗色。虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，长衣长裤，问之畏寒否，患者说，不能吹一点风，再问二便正常。视其舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。

这皮肤病有12年，我可不敢随意地开方，让患者家属取来其诊皮肤病的病历，好家伙，厚厚几本，我是慢慢地研究，什么清热燥湿、祛风胜湿、养血祛风、燥湿止痒……常用的治疗湿疹的方法是应有尽有，其中不乏大家手笔，按病家的说法是100元、50元的号子没少挂!唯独没有温阳散寒祛湿一类的方药，呵呵，看到这句话，大家就可能明白我的诊断辨证思路了。

病机十九条中有这么一句话，说“诸痛痒疮，皆属于心”，为什么这病人在患湿疹多年后出现反复发作的心悸胸闷的症状，而基本的检查未发现阳性的结果呢？那是因为湿邪客于肌肤，日久不解，侵淫血脉，内归于心而致心气、心阳受损，故心悸、胸闷、发则有气欲脱之感! 结合患者夏季仍扪之四肢冰冷，畏寒，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力，当属典型的阳虚寒湿浸淫肌肤，治当以温阳散寒、和血祛风、燥湿止痒。遂开一方如下：

制附片10g   桂枝10g   黄芪30g  党参15g   当归15g 

细辛3g      苍术10g   防风10g   云苓15g  土茯苓30g

白藓皮10g   地肤子10g  蝉蜕5g  炙甘草15g

这方子实际上照顾了两个方面，一是心之阳气亏虚，二是湿邪侵淫。方用制附片温阳，桂枝、细辛通心脉以散寒，黄芪、党参益心气， 当归和血，苍术、防风、云苓、土茯苓、白藓皮、地肤子、蝉蜕祛风胜湿止痒。

患者服方5剂，心悸、胸闷就停发，皮肤瘙痒、渗出明显好转，于是乎病人及其家属就来了信心，服方10剂复诊时，就问西药可以停不？我说试着停停看吧，要是心悸、胸闷再发你就再用。遂将上方去细辛、桂枝，加鹿角霜15g，增强其温补元阳力度，周身阳气皆根于肾也!嘱其继服10剂

四诊时，其皮肤的丘疹、水泡、渗出，基本控制，皮肤也不怎么痒了，抗心绞痛的药物停用10余天，心悸、胸闷未发作1次。遂将上方去鹿角霜，加仙茅、仙灵脾各10g，为什么加这二味？这二味温补肾阳的药物质润不燥，不同于桂、附，可久服而不伤阴。

患者前后共服药50付，12年顽疾得以痊愈，很有味的是，原来色素沉着的黑色皮肤渐以变浅，几近正常色泽。这病人这些年给我介绍过很多看中医的病人，我常常问起她，那些病号告诉我说她现在很好，皮肤病未再发。

 你说中医的理论能指导临床吗？

3.经行晕厥----血随气陷不升，清窍失养为患

  这病人是长沙建设银行的一个职员，女性，42岁。一年多来反复发作晕厥。曾在某医科大学几所附属医院多次就诊，经过头部CT、24小时动态心电图、脑电图、脑血流图、颈部X片、经颅多普勒等多项检查，都没弄清个诊断。经过一年多的西医诊治，晕厥该发的时候就发，一点效果都没有，上班的时候发作，常常弄的整个营业厅都不能正常工作。于是，有同事提醒，西医不行你去看中医试试吧。

这病人就这样来到我们医院的，我们是心内科，心脑血管性疾病常常在生理、病理上联系的比较密切，所以这病人经熟人介绍就住到我们科了。

病人入院后，完善了相关的检查，管她的主治医师当然也不能下出个明确诊断来。于是就把这难题交给了我。坦率地说，看完病历及相关资料，我也说不出一、二、三来。但病人既然没有查出器质性的疾病，那就应该是功能性的了。有一点，学中医的人一定要坚信，功能性疾病西医常常说不明白，但中医治疗有优势，运用中医理论常常可以找出疾病的徵结，从内稳态角度发现人体的阴阳气血失衡所在，根据辨证结果，立法组方，常能获得满意的疗效。病人是冲中医来的，那我们就要发挥中医药的优势，怎么也不能让病人失望。

于是，我就细细的查看这病人，详细的问病史，问晕厥发作前的征兆、发作的特点、与体位是否有关，所憾都没找到任何有诊断价值的线索。最后，问到发作在时间上是否有规律，这下病人说出了一个很关键的发病特点，说每次发病都在经期，进一步了解，患者一般地经来前几天会感到头晕，行经前无腹痛、腹胀，也没有乳房胀痛等不适感觉，经行的第一天量较少，第二、三天量较多，色淡，无瘀血块，这第二、三天也就是晕厥发作次数最多的时间，少则1次，多则2～3次。经行过后一周内都会感到极易疲倦，常有畏寒的感觉，很难正常的胜任工作。我问患者，你这些情况以前和医生说过吗？她的回答是以前都看神经科，没医生问过，自己也认为经行时间发病与诊断没关，所以也没告诉医生。视其舌淡红、苔薄白，脉细弱。

详细而周密地问诊，对于诊断疾病、判别证候来说是极为重要的，是正确辨证的基础。临床上，我们用药不能取得满意的疗效，常常是因为我们问诊不够全面认真，没能找到疾病的真正徵结所在!

很简单，按照中医来说，诊断就是个“经行晕厥”，西医可考虑诊断为“血管收缩性晕厥” 。于是我告诉病人，你这病有治，最后治愈你的是中医中药，如果我不行，我给你再介绍名家。我为什么说这话？病人病久了，精神负担很重，信心不足，中医治病很强调“移情易性”，给病人以鼓励，减轻患者精神压力，对于临床取得满意的疗效来说很重要，所以，为什么有众多中医名家说“中医治人”啊？

现在，我们一起来分析下，看看该如何进行辨证施治。首先，把症状进行归纳一下：经行前头晕，昏厥发作在经行量多的第二、三天，经行后疲倦乏力、常有畏寒，经行量多、色淡，无腹痛乳胀，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

不难看出，这患者发病病机很简单，“血为气之母”，血载气，“妇人以肝血为先天”，经行之时，肝血下注胞宫，经行量多，气随血陷，不能上养清窍，故发晕厥。气血实为阳气化生之源，故经行量多，其后阳气受损，所以经后有畏寒现象。法当益气升阳，调和气血，佐以温补元阳。治以补中益气汤加减：

黄芪30g   党参15g   白术10g   当归15g    升麻3g      柴胡5g    白芍15g   熟地20g   制首乌20g  仙茅6g 

仙灵脾10g 炙甘草6g

方用黄芪、党参、白术健脾益气，升麻、柴胡升举清阳，当归、白芍、熟地、制首乌养血和血，仙茅、仙灵脾温补阳气。为什么不用附、桂，我的临床体会是附、桂散寒之力有余，而温补之功不足，对于阴血有损之患者尤为不宜。仙茅、仙灵脾性柔质润，善于温补，且不伤阴血，所以就此病人来说，使用尤宜。炙甘草调和诸药。全方用药平淡而精简。

有人会问，住院病人你难道就只给她服中药，那样能留住病人吗？我告诉你，用了，用的什么？黄芪注射液40mL加5％葡萄糖250mL，静脉滴注，日1次。选用中药注射液，依旧是遵照中医的辨证结果。

患者服药8天，月经来潮，经前依旧头昏，但较以前大为减轻，整个经期病人未发作晕厥，经后也未出现明显的疲倦。这病人就来信心了，说一定要住好了再出院。

可我劝病人出院了，为什么？妇科经病，勿须常月吃药，一般地说，在经前一周，服用中药效果最好，经前为血海下注之时，气血最易紊乱，气血阴阳的失衡也最易发生在此时，这时是中药调节阴阳平衡，使之达到“阴平阳秘”、“气血冲和”的最好也是最关键的用药时机。况且，我也要考虑我的病床周转，每个单位都在讲效益，对吧？呵呵。

病人出院了，带方7剂，嘱其经前一周服用，用药第三个月经行前来复诊，说出院后第一个月，经来小腹冷痛，经行的第一天有少量黑色瘀血块，其它的没什么感觉。经了解，患者是经前受寒了，其行经腹痛、有瘀血块，为寒邪客于胞宫了。于是在前方的基础上加用艾叶6g、香附6g、炮姜3g，予方7剂。

第五个月患者经前来诊，说上个月经行色质量无异常，经前无头晕、出院后经期一直未发晕厥，问还要服药否？视其舌、诊其脉，气血冲和，遂告之可停药。予以观察，追访近一年，病情稳定。

很多疑、难疾病，现代医药常束手无策，既弄不清诊断，也缺少有效的治疗方法。而当我们运用中医理论的时候，很容易找到疾病的关键所在，当然，只有辨证准确，才能制定合理的治疗法则、合理选方，从而获得满意的临床效果。本案所使用的中医理论，可以说都在《中医基础理论》中学过，并非专业的中医妇科医生才懂，用的方剂也是每一个中医所能掌握的，并非专职的中医妇科大夫才明白。所以，可以这么说，中医的理论是完全能够指导临床的，问题在于你是否真正地掌握了中医的基础理论，是否能够真正做到在临床上合理使用？!