大疱性类天疱疮的病程、预后及相关因素（二）

一、ＢＰ伴发内脏恶性肿瘤与预后关系 

   ＢＰ伴发恶性肿瘤国外报道较多,至于二者是否有某种内在联系,多年来一直存有争议。Ｃｏｚｚａｎｉ等在对32例ＢＰ患者的2年追踪后发现有6例患者发生恶性肿瘤,但某些临床特征,如粘膜损害、多形红斑样皮损及免疫学表现,对恶性肿瘤的发生无预示意义,认为此属随机现象。有报道1例63岁的男性ＢＰ患者,水疱性皮损在肺癌切除术后5ｄ消失,此临床过程似乎提示二者有联系。建议对ＢＰ患者(特别是老年患者)做细致的体检及必要的辅助检查,以排除潜在的恶性疾患。 解放军总医院第一附属医院皮肤科刘少卿

二、治疗对病程和预后的影响

与天疱疮相比,ＢＰ即使不治疗其病程也往往有自限性,甚至在糖皮质激素用于ＢＰ以前其预后也相当良好。大约有一半治疗患者在2 5～6年内缓解,个别患者可持续10年或更长,但仍有部分老年患者(>65岁)死于ＢＰ本病[12]。多数文献指出,中大剂量糖皮质类固醇疗法会明显增加治疗后(尤其是第1年内)的死亡率,即使合用其它传统的免疫抑制剂。此外,有高达24%的ＢＰ患者对糖皮质激素和传统的免疫抑制剂治疗疗效不佳。曾有推荐低剂量甲氨蝶呤(ＭＴＸ,每周5～10ｍｇ)与口服小剂量泼尼松联合治疗老年ＢＰ,1个月内同样能控制病情,且患者可以接受或较好耐受ＭＴＸ的毒副反应。更有学者单用低剂量ＭＴＸ间歇治疗老年ＢＰ,方法是:初始剂量每周5ｍｇ,疗效不佳者可每周增加2 5ｍｇ,至最大量每周12 5ｍｇ,结果11例70岁以上老年泛发性ＢＰ的病情均获得明显缓解并控制,其中7例在24个月内均完全缓解并停药]。此两种疗法对患者的长期预后的影响值得进一步观察。为避免系统用糖皮质激素对患者预后的不良影响,Ｊｏｌｙ等试图对老年ＢＰ患者局部使用强效糖皮质激素,在控制病情的同时可望降低患者的死亡率。他们对341例ＢＰ患者做随机对照、多中心试验,依皮损的广泛程度将患者分为病情严重组和病情较轻组,每组又被随机分为:①局部丙酸氯倍他索乳膏(40ｇ/ｄ两组用量同)和②口服泼尼松组(严重组每日1 0ｍｇ/ｋｇ,较轻组每日0 5ｍｇ/ｋｇ)。结果在188例严重患者中,局部用药组的一年生存率为76%,3周病情控制率为99%,严重并发症发生率为29%;系统用药组1年后生存率为58%,3周病情控制率为91%,严重并发症发生率为54%。而在病情较轻的患者中,两组在1年后生存率、3周控制率、严重并发症发生率则差异无显著性。因此作者认为,局部用糖皮质激素无论对严重患者,还是对病情较轻的患者均有较好的疗效;而在病情较轻的患者中,无论是疗效还是对预后的影响,局部用药均优于系统用药。Ａｈｍｅｄ等应用静脉内免疫球蛋白成功治疗15例饱受传统免疫抑制疗法毒副反应之苦的ＢＰ患者。所有接受静脉内免疫球蛋白单一治疗的患者中,病期、毒副反应、复发及其频率、对治疗的反应、住院次数及总天数和患者的生活质量等所有临床指标,均获得持续缓解和提高,治疗前后各参数之差异有统计学意义。1例严重的ＢＰ患者,系统用糖皮质激素未能控制病情,后辅助以麦考酚酯(ＭＭＦ)治疗后病情获得控制,另外氨苯砜、四环素或并用烟酰胺、米诺环素及血浆置换疗法等,对ＢＰ均有一定疗效,至于它们能否改善患者的长期预后,尚需做进一步研究证实。