308准分子激光治疗白癜风进展

白癜风是一种获得性皮肤粘膜色素脱失性疾病，平均发病率约1％～2％，无明显年龄或性别差异。病因不明，可能与遗传、自身免疫、毒性代谢产物或黑素细胞易受损的个体差异有关。由于其对美容上的影响，给患者带来了极大的心理负担。白癜风的治疗尽管方法很多，但治疗时间长，见效慢，效果仍不理想，长期服药或外用皮质类固醇激素有一定的不良反应。解放军总医院第一附属医院皮肤科刘少卿

1 作用机制

308nm准分子激光即为氯化氙(XeCL)准分子激光，是单频准分子激光的一种7，脉宽为30ns，单脉冲能量密度为2～3mJPcm2，光斑尺寸为2cm×2cm，局部照射剂量为25～2100mJPcm2.308nm准分子激光与nUVB有着相邻的波长，但前者为脉冲短且释放单色的连续光斑，而后者为多色的、间断不连贯的光源，因而二者的某些生物学参数上有着明显的差异，如脉冲频率及强度。目前白癜风的病因和发病机制仍不十分明确，有很多假说来解释各种临床表现。308nm准分子激光用于治疗白癜风的机制可能与T细胞凋亡有关。Bian2chi等[1]通过免疫组化方法显示308nm准分子激光能够清除皮损处浸润的T淋巴细胞。Novak等[2]研究发现 ，308nm准分子激光可促使白癜风皮损内活化的T细胞凋亡。其作用明显，比窄波紫外线引起凋亡的能力要显著。照射后可以使T细胞发生凋亡从而使皮损不仅在肉眼水平上完全消失 ，且在微观水平上其组织结构也恢复正常。白癜风是以选择性的黑色素细胞破坏为特征的，很可能与自身免疫反应有关。窄谱中波紫外线(NB2UVB)可能具有使细胞和自身体液免疫的免疫调节作用 ，这个作用可稳定脱色素进程。此外，窄谱中波紫外线也被广泛认同于与PUVA(补骨脂素光化学疗法)的疗效相似，可刺激残存的黑素细胞聚集于外周毛囊外根鞘。黑素细胞有丝分裂 ，黑素生成及其移动，常受到各种细胞因子和炎症介质的诱导，其中包括，白细胞介素1，肿瘤坏死因子α，以及白三烯C4。最近的研究表明，在接受UVB照射后，各种细胞因子以及炎症介质有所增加 ，提示这是UVB诱导色素恢复的一种的机制。虽暂无308nm准分子激光在此方面的报道，但其波长属于UVB的范畴，这提示其亦有可能通过增加细胞因子或者炎性介质来实现治疗作用。

2 治疗剂量的选择

早在1997年，Bonis等将308nm准分子激光治疗银屑病，其后渐渐用于治疗白癜风及其它皮肤病，取得了显著的疗效。308准分子光治疗技术是目前世界上最先进的皮肤科光治疗技术，其单一的308nm波长被认为是紫外光治疗白癜风最佳波长。研究表明准分子光比传统的疗法能更好的诱导T细胞凋亡，并促进色素的合成。308nm准分子光，是美国FDA惟一批准应用于白癜风、银屑病和过敏性皮炎治疗的光治疗设备，堪称是皮肤科治疗系统的杰出代表，与传统的治疗方法相比疗程更短，见效更快。在此对308准分子光的治疗机制、疗效及副作用进行介绍。Friedmans方法明确提出在不同部位治疗白癜风的初始剂量，其中规定眼部皮损初始剂量为100JPcm2，面部、头皮、耳朵、颈部、腋窝为150JPcm2，胳膊、腿、躯干为200JPcm2，腰部为250JPcm2，肘部为300JPcm2，膝部为350JPcm2，手足为400JPcm2，手指、脚趾为600JPcm2，如果在治疗后未出现红斑 ，下次治疗剂量将增加100JPcm2，红斑持续时间少于24h，就相应的增加50JPcm2，红斑时间超过24h，就维持原有剂量 ，若出现水疱、疼痛就要相应的减少50JPcm2。

3 疗效相关因素

随着对308nm准分子激光深入研究，逐渐对在治疗白癜风过程中与其疗效有关的因素有了进一步的认识。有文献报道皮肤的分型对治疗效果是一个很重要的影响因素，且分别对所研究的32例患者进行了Fitzpatrick皮肤分型，并与疗效进行了对比，结果发现，在>75%的色素生成的皮损中无1例为I型皮肤，有5例(15.6%)为II型，有8例(25%)为III～IV型，有9例(28%)为V-VI型 ，总计有17例(53%)为III型以上，从而提出III型以上的皮肤对治疗敏感，可能是肤色偏黑的患者受黑素的保护，而使光线高效率地投射到病变，使治疗敏感;还发现4例患者在治疗停止后18个月中，仍保持稳定的色素，无复发迹象，特别是在治疗停止后，在不少患者的皮肤中仍发现持续色素生成，可能和患者皮损内的累积剂量有关。皮损的解剖部位也对治疗效果有影响 ，研究发现疗效最好的是分布在面、颈和胸部的皮损，而在腹部、后背、四肢色素生成较慢，Hadi等人通过对32例患者，55块不同部位的皮损进行了治疗，其中21块面部皮损中有15(71.5%)块达到了75%色素生成率 ，有16(76.2%)块皮损达50%色素生成率以上。相对应的5块颈部和头皮分别有3(60%)块和4(80%)块达到75%色素生成率和50%色素生成率;5块躯干皮损中分别有2(40%)块各达到75%的色素生成率和50%的色素生成率;4块生殖器部位分别为2(50%)块和3(75%)块;15块位于四肢皮损分别为7(46.7%)块和9(60%)块;手、足部位分别为0(0%)块和1(20%)块 ，所以要求在治疗前根据皮损部位的不同选择适合的治疗参数。同时Taneja等观察发现，不同部位的皮损色素生长方式也不同，手足部皮损色素再生往往是从边缘向中心发展 ，而在手背有毛囊部位，往往是以毛囊为中心向周边发展，腋窝，面部皮损色素再生两种生长方式均有，而伴有白发的白斑常常对治疗无明显作用。

Esposito等通过对24例患者疗效观察，总结了治疗次数、疗程与疗效的对应关系，7例平均病史为3.28年经过32次治疗达到了75%以上的色素生成率，6例平均病史为5.8年经过19.1次治疗达到了25%～75%的色素生成率，6例平均病史为7.5年经过21.3次治疗达到了25%以下的色素生成率，从而提出病程越长，疗效往往越差，也有文献持不同观点;治疗次数的多少和治疗时间的长短也将会影响疗效，Hofer等通过对13例患者3块相同部位、大小皮损分别进行了1次/周、2次/周、3次/周的照射治疗，结果在6周后发现每周1次有8%(1P13)的患者开始有色素生成 ，每周2次有23%(3P13)开始有色素生成，每周3次有62%(8P13)开始有色素生成，12周后相对应分别为60%、79%、82%，证明308nm准分子激光治疗白癜风的疗效与治疗频率无关 ，但和总治疗次数有关，只要达到足够的次数，治疗效果随之明显。和其他治疗方法联合应用也会使疗效明显，Pas2seron等第一次将0.1%他扎罗汀凝胶外用与准分子激光联合应用，并与单纯采用准分子激光治疗相对比，结果发现有显著差异，前者明显优于后者。

308nm准分子激光现已成为治疗白癜风新的治疗方法，并已广泛应用于临床，取得了较好疗效，但对如何更个体化地选择一种高效、经济的治疗方案及恰当的治疗剂量仍需进一步深入研究，尤其对其他皮肤病应用的有效性及安全性，也有待于进一步验证。。