经皮内镜下胃造瘘术、空肠造瘘术

 经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG）及内镜下空肠造瘘术（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy, PEJ）是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘术，PEG及PEJ具有操作简便、快捷、创伤小的优点，且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及副作用。中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊
凡短期内经口进食有障碍，患者胃肠功能无异常，需要长期的管饲营养支持者，均有作胃造瘘，进行胃肠内营养的必要。对于有胃潴留而需较长时间的胃肠减压者，也可进行胃造瘘。主要的适应证包括：①中枢神经系统损伤引起的吞咽困难；②脑卒中、脑外伤、植物人；③头颈部肿瘤放疗或手术前后；④呼吸功能障碍作气管切开者；⑤食管穿孔、食道吻合口漏；⑥腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者；⑦重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(胃肠减压的同时经空肠营养管供给营养)。
禁忌应用于门脉高压、腹水、腹膜炎、上消化道梗阻及内镜下透照无亮点者。胃大部分切除后，如残胃位于肋弓下，则无法从上腹部经皮穿刺到胃而进行胃造瘘。
目前有配套的胃造瘘和空肠造瘘管可供选择，如Freka经皮胃造瘘管有标准型（30cm， CH9，外径2.9mm，内径1.9mm）及通用型（35cm， CH15，外径4.8mm，内径3.6mm）两种规格。单纯作胃造瘘时可酌情选择其中一种，如需要进行PEJ时需要选择通用型胃造瘘管，以便配套的空肠喂养管（100cm， CH9，外径2.9mm，内径1.9mm）能够通过。胃造瘘管包装内除胃造瘘管和配套的固定夹、快速释放夹、固定螺丝及连接接头外，尚有一次性手术刀、穿刺针、双股导线。手术时尚需另外准备无菌手术包、皮肤消毒用品、注射器、局部麻醉药、圈套器等物品。附加的空肠喂养管尚的配套的导丝，以供推送喂养管之用。
整个造瘘的大致过程为：术前准备、选择腹壁穿刺点、消毒铺巾、穿刺点及其附近皮肤局部麻醉、穿刺胃并导入双股导线、用圈套器将导线接出体处、造瘘管与导线连接、放置胃造瘘管、固定造瘘管、放置快速释放夹、固定连接头，必要时经由胃造瘘管置入空肠喂养管至空肠上端。
具体的操作过程如下：①术前准备：包括空腹、口腔清洁、必要的预防性应用抗菌素，并注意患者的凝血功能状态。②选择腹壁穿刺点并作皮肤消毒：一般选择左上腹肋缘下中线外3-5cm处，常相对应于于胃体前壁中下部，按常规充分消毒穿刺点及其周围皮肤并铺无菌巾。③穿刺胃前的准备：患者常取平卧位，床头略抬高。内镜进入胃后充分注气使胃壁充分向外膨胀。指压腹壁寻找最佳穿刺点。于穿刺点对腹壁各层注射局麻药进行局部麻醉，然后用手术刀对穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下。④穿刺胃并送入双股导线：内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔，于内镜下用圈套器（或活检钳）夹住导线，连同内镜经食管退出患者口腔外。⑤将从患者口腔端拉出的双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。⑥放置造瘘管：牵拉腹壁外的导线，将造瘘管经患者口腔拉入胃腔内，当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁，最好再次进入内镜协助确定位置的正确性。⑦固定造瘘管及连接头：用配套的固定夹固定造瘘管，使胃与前腹壁紧贴，并保持合适的松紧度。⑧装入快速释放夹，剪断造瘘管尾端，外接连接头而完成整个胃造瘘的过程。⑨如需进行PEJ，则需置入通用型的胃造瘘管，然后通过胃造瘘管通道置入内腔装入导丝的空肠喂养管至胃腔内，于内镜下利用异物钳或圈套器抓持空肠喂养管的头端，协助将空肠喂养管送至空肠上端，再拔除喂养管内导丝，确认喂养管没有滑脱和在胃内打襻，以及确认喂养管通畅后，用内镜抽吸胃内积气后退出内镜，将喂养管与胃造瘘管按要求进行固定。
进行胃造瘘时，如采用Russell胃造瘘盘等，则参照以上办法，在内镜监视下，从腹壁穿刺入胃后，置入导丝，沿导丝切开皮肤至肌膜，用配套的、中间可穿过导丝并有外套管的特制扩张器（14Fr或16Fr），沿导丝旋转扩张进入，拔出扩张器，保留外套管，沿外套管插入气囊导管（12Fr或14Fr）至胃腔内，退出外套管，向气囊导管注气或注水，使其前端气囊膨胀后外拉使气囊紧贴胃壁，最后于腹壁外固定造瘘管。此法的优点在于造瘘管直接从穿刺部位插入，避免了从口腔进入的繁琐步骤，也减少了内镜进出的次数。另外，拔管时将气囊抽空后即可直接拔除，极为便利。
对于因术后因解剖位置改变，无法或不适应实施胃造瘘管而置入空肠喂养管的患者，实施PEJ时只能采用直接置管的办法，即将内镜深插至空肠部位（对于B-II式胃大部分切除的患者，注意勿误入输入襻），选择距离腹壁最近的空肠，在内镜监视下，按PEG方法进行消毒、铺巾及局部麻醉后，从腹壁穿刺点穿刺入空肠内，拔出穿刺针芯，沿穿刺针外套管插入小肠营养管或鼻胆管至合适的位置，腹壁外固定。此法主要适应于肠功能正常、不能经口摄食的以下情况：①胃大部分切除术后，残胃位于肋弓下，无法经腹壁穿刺行胃造瘘者；②全胃切除，行食管-空肠吻合术后；③食管切除术后胸腔胃，严重的反流致反复呼吸道吸入者；④严重的反流性食道炎等。
术后可过空肠喂养管向空肠内滴注肠内营养液，并能通过胃造瘘管的侧向接头对胃内容物进行引流减压或向胃腔内注入液体进行洗等。必要时可于X线透视下向空肠喂养管注入泛影葡胺以了解其通畅度及管端置入的位置是否合适。勿使空肠喂养管在肠腔内打襻，如确无法继续将管端下送至更深的位置，应将空肠喂养管稍为回拉，使解除在肠腔内打襻的喂养管。如有必要，可选择每天将空肠喂养管从与胃造瘘管外端接合处向内推送数厘米的办法，借助肠蠕动的作用而使喂养管管端逐渐进入更深的位置。
如果患者仅有进食障碍而胃的蠕动功能正常，则选择单纯进行胃造瘘，直接将营养物灌注入胃腔内的办法进行胃肠内营养。如患者合并有胃动力障碍，或幽门、吻合口等部位食物通过有障碍但内镜仍能通过者，则同时置入空肠喂养管，以使营养液能直接达到肠内，并能同时对胃潴留液进行引流减压。
术后必须记录胃造瘘管于皮肤缘的长度刻度，及空肠喂养管与胃造瘘管接合的部位，便于日后的护理和及时发现造瘘管移位、滑脱的可能。造瘘管过紧将影响局部皮肤或胃壁的血液循环，有造成局部组织坏死的危险；过松则有发生胃内容物沿造瘘管边外渗而引发穿刺部位感染的机会。因而应保持造瘘管于合适的松紧度，以避免可能出现的并发症。
PEG术后6-12h方可行胃内管饲，而PEJ术后即可进行肠内管饲。管饲时略抬高床头，管饲制剂、速度及管饲量应个体化。
造瘘管的日常护理：每日清洁造瘘管周围皮肤，经常用清水冲洗造瘘管以保持清洁与通畅。一般可每8~12h常规冲洗一次，每次管饲后冲洗一次，使用不同管饲制剂交替输注时先冲洗一次。
胃造瘘管停留至少应达2周，可达半年以上，必要时可拔除原造瘘管后从原部位更换造瘘管。如发现造瘘管向胃腔内滑脱，应按所记录的刻度并以牵拉以稍有阻力为度复位胃造瘘管，必要时于内镜监测于进行复位处理。
尽管可以通过直接外拉胃造瘘管而将造瘘管拔除，但此法可能使造瘘管部位创口增大，导致胃内容物外漏及有引起穿孔的危险。建议借助内镜的办法，于体外对腹壁及腹壁皮肤附近的造瘘管进行消毒，然后向胃内轻推胃造瘘管，于胃内用圈套器夹持胃造瘘管胃内磨菇头部分，再将胃造瘘管外端外拉后用消毒剪刀贴紧腹壁剪断胃造瘘管，最后于内镜下将已圈套住的造瘘管内端连同内镜一起退出患者体外。对实施了PEJ的患者，则先将空肠喂养管从胃造瘘管内拔除后将依上述方法将胃造瘘管拔除。拔除胃造瘘管后，伤口可用凡士林纱布压迫，外盖纱布，胶布固定即可，大多不需特别的处理。拔除胃造瘘管后第一天最好不进食，第二天才从少量清流质饮食开始，逐渐过度到正常饮食及逐渐增加进食的量，防止过早的过量进食而影响了造瘘口的愈合。
较之传统的鼻胃管或鼻空肠管营养，PEG及PEJ有减少胃食管反流机会、减少患者鼻咽不适、维持患者仪表与自尊以及容易于患者在家庭中进行管饲的优点。因而，对于需要较长时间管饲患者，应积极地实施PEG或PEJ，减少鼻胃管或鼻空肠管置入所引起的并发症，以提高患者的生活质量。