经内镜胆管取石术

是在十二指肠镜下，借助于取石网篮、气囊等器械，将胆管内结石取出至十二指肠肠腔内的胆管结石治疗方法。对于需要进行取石、碎石治疗的病例，应选用大通道的治疗用十二指肠镜，以便于各种治疗器械的通过，避免因通道的限制而带来操作的困难。中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊
首先行ERCP以明确诊断，然后针对不同类型、大小的结石及乳头和胆总管情况决定取石的方式。对于微小的胆管结石，可直接应用取石网篮将其取出；对于较大的胆管结石，多采用乳头括约肌切开后进行取石，必要时配合碎石器碎石后再取石的方法。对于直径小于8mm的结石，尤其是对于年青患者，可考虑行乳头括约肌气囊扩张术后直接用网篮将其取出，但行乳头括约肌气囊扩张术及取石后，可能导致乳头水肿而出现术后胆道梗阻及胰腺炎的危险，手术时应予以考虑。
在ERCP及EST的基础上，于内镜治疗通道送入专用的胆道取石网篮，其由钢丝网篮及外套塑料管组成，通过外端手柄，用前可将网篮缩回至套管内。进入胆总管后，缓慢越过至结石的上方，然后缓慢推送、释放取石网篮，再将取石网篮稍回拉，必要时来回轻轻晃动，以使结石被网进网篮内，然后收紧网篮以抓持住结石，将其拉至乳头开口处，内镜镜头向下弯曲，推进内镜并右旋镜身，使内镜外的网篮与胆总管同轴并外拉，而将胆管结石从胆总管拉出至十二指肠内，张开网篮，释放结石，必要时重复以上操作以取出另外的胆管结石。如胆总管扩张不明显，结石大小与胆总管内径相近，于刚网篮网住结石后，可不收紧网篮，调节内镜，使内镜外的网篮与胆总管同轴后，将结石直接拉出胆管外。对于较大的结石（一般指最大直径大于1.5cm者，具体因结石形态、性质、胆总管扩张情况、乳头切开后切口大小等而定），需用碎石器将结石进行碎石处理后将分次取出。
对于估计直接用取石网篮取出可能有困难的结石，建议使用碎石网篮进行取石，未能取出者即行碎石术，以免发生使用普通取石网篮勉强取石后发生结石无法取出，甚至在网篮内嵌顿的被动局面。源于胆总管的结石多为棕色结石，质地较软，通过收紧网篮或于被拖拉通过乳头开口时易于出现碎石现象。而源于胆囊的结石因胆固醇含量较高，质地较硬，收紧网篮不易于出现碎石现象，因而易于出现结石嵌顿。
被网进网篮的结石无法排出时，应首先想法使网篮脱离结石而将结石游离，然后回缩网篮并退出胆管，扩大乳头开口或改用碎石器进行碎石等进一步的处理。收紧网篮时勿过分用力以免网篮钢丝过深地嵌入结石内。网住的结石无法排出时，注意勿强行外拉，以免造成乳头开口处的损伤，甚至导致穿孔，也可避免结石嵌顿乳头开口的危险。被网进网篮的结石无法排出时，可将其推回胆总管内较宽广的部位，松开网篮以游离结石，或将张开的网篮末端顶住胆总管壁或左右肝管分叉处，继续推进网篮使网篮钢丝弯曲而利于结石的游离。
游离结石操作失败时，可用Soehendra机械碎石器进行机械碎石。首先剪断取石网篮的手柄部，并拔除网篮的外套塑料管，退出内镜，机械碎石器的金属护管沿裸露的网篮钢丝插入，于X线透视下插至胆总管并靠近结石，钢丝游离端与机械碎石器的手柄相连，在X线透视监视下旋转手柄，使网篮钢丝缓慢嵌入结石而将结石碎裂。结石碎裂后将钢丝与碎石器的金属护管一同退出，再进入内镜，进行相应的碎石及取石治疗。
对于十二指肠乳头开口尚可以再扩大的病例，可将网篮手柄剪断后，退出内镜，保留网篮于胆总管内。再次进入内镜，如结石可以被推入胆总管内，则可用常规的拉式切开刀并连接绝缘导丝扩大乳头切口，然后将结石拉出；当结石嵌顿于乳头开口时，可用针状切开刀直接切割，扩大乳头开口后拉出结石。由于此时网篮脱离了内镜，当外拉网篮时，网篮与胆总管不能同轴向，结石排出的顺畅度可能受到一定的影响，牵拉时勿过度用力，以免损伤乳头部。利用内镜镜身或借助于内镜下的器械辅助或能有利于此种状况下结石的排出。
当结石较细小，或存留于胆总管末段，无法用取石网篮将其取出时，可用不同型号的带气囊导管，插入胆总管后将气囊充气后通过拖拉气囊而将细小结石从胆总管内拉出。充气后的气囊以略大于胆总管直径为度，拖拉过程应缓慢，以免气囊下拉后胆总管上段形成负压而使部分结石碎块逆流至气囊上部，必要时尚可配合向气囊导管内注入造影剂的方法以解除可能形成的负压状态。当气囊达到乳头开口处时，应当按取石时的操作方法，通过推入内镜、镜端下弯及右旋镜身等，使内镜处的气囊导管与胆总管同轴而拉出气囊，以使气囊及结石容易被取出。当气囊较大，拉出有困难时，应于调节好方向后，于牵拉的过程中缓慢放出气囊内的少量气体，至气囊刚好能滑出乳头开口并将结石带出。过快的放气将可能导致气囊取石失败。由于气囊导管较硬及因前端有气囊的存在，使得部分病例在气囊导管插入胆总管时较为困难。术前将气囊导管作弯曲处理可能使其容易于被插入。确难于插入者可改用切开刀插管后留置导丝，再沿导丝插入气囊导管，并于拖拉过程保持导丝于胆总管内，以便于其再次进入。
对于左右肝管或肝内胆管内的结石，如无法通过网篮取石时，可借助导丝通过结石部位后，将气囊导管送入，当气囊通过结石后充气，将结石直接取出，或拉至胆总管合适部位后再改用其它器械进行相应的处理。