经内镜胆管塑料支架引流术－胆管内引流术

相对于经内镜鼻胆管引流术，塑料胆管支架的置入将免除了患者口咽及鼻腔的不适，也不至于影响患者的进食及仪表。但其置入后无法观察到胆汁的引流情况，无法进行冲洗等，在进行治疗选择时应进行综合的、充分的评估。
适应证基本同鼻胆管引流术，尤其适用于：①胆管结石而患者无法耐受手术，及不宜进行EST及内镜下取石术者；②作为胆管结石手术前的准备；③恶性肿瘤所致的胆道梗阻，未确定能否进行手术，或未决定置入金属支架者；④胆漏患者的较长时间的引流；⑤良性胆管狭窄扩张后的内支撑及引流，必要时可于适时置入多个支架以增加对狭窄部位的扩张效果及引流质量。对于有胆管引流需要，伴有食管胃底静脉曲张而不宜进行鼻胆管引流的患者，可考虑于谨慎操作下，置入塑料支架进行胆管引流。中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊
临床上使用的塑料胆管支架有不同的形状、大小及长度，术时根据情况选择合适的支架。操作时尚需使用与胆管支架相匹配的支架推送器，其包括置管导管及外围的推送管，两者在操控端可相互固定。其它器械基本同鼻胆管引流术。
于进行ERCP确立诊断，①明确胆管塑料支架引流术的必要性及可行性，并将导丝置入至预定位置，必要时先用胆管扩张探条对狭窄部位进行扩张。②选择所需胆管塑料支架，安装于与相匹配的支架推送器及保护支架倒刺进入内镜治疗通道的保护管。③抬起内镜的器械抬举器，将安装好的支架及推送器沿导丝由内镜治疗通道送入，并注意利用保护管保护支架倒刺进入内镜治疗通道。当感觉有阻力时，放下抬举器，继续送入推送器，至其置管导管送出内镜外，再抬起抬举器，利用抬举器将置管导管推入胆管内，然后再放下抬举器，送入推送器，再抬起抬举器将置管导管进一步送入胆管内，如此反复，直至达到理想深度。④释放推送器的置管导管与推送管间的固定钮，保持置管导管位置不变，利用推送管将胆管支架依上述方法送至胆管预定位置，保留支架末端倒刺及其以下部分于乳头外的十二指肠内。⑤于推送器顶住支架末端的同时，将置管导管及其内的导丝退出，直至置管导管完全脱离支架后可见胆汁涌出，再将整个推送器连同导丝一起拉出内镜外，最后将内镜退出而完成胆管支架置入引流术。⑥对于肝门部肿瘤累及左右肝管者，须同时置入两个支架，分别至左右肝管病变部位以上，方能达到满意的引流目的。如无法同时进行左右肝管置管，应争取将支架置入右肝管内，以引流更多的胆汁。但由于右肝管分支前的肝管相对较短，肝门部肿瘤易于累及右肝管的多个分支，从而影响右侧肝管支架的引流效果，此种情况下将单个支架置入左肝管对于胆汁引流及改善肝脏功能可能更为有利。置入双支架前须先将两根导丝分别置入左右肝管内，并据需要对胆管狭窄部进行适当的扩张。建议将第一个支架置入操作相对较为困难的肝管，常为左肝管，然后再沿另一导丝置入另一支架。操作过程中注意保持导丝的位置，防止因导丝移位脱出而影响操作。为防在置入第二个支架时引起第一个支架的移位，可于置入第一个支架后退出支架推送器而保留导丝，以利于支架移位时的调整。
当引流不再需要，或支架出现阻塞时，应于内镜下利用圈套器、网篮或鼠齿钳抓持支架后从内镜治疗通道拉出，或随内镜一同退出。
必要时于拔除被阻塞支架后，在内镜下，按上述方法，置入新的支架。但部分病变部位高度狭窄的病例，拔除支架后诊疗器械通过狭窄部位可能很困难。如能利用Soehendra引流器转换器，将能在拔除支架的同时，保持原胆管通道，便于沿原通道置入新的支架。其基本步骤为：①将万用导管＋标准导丝送入内镜通道，调整内镜使万用导管前端插入支架开口内，或将标准导丝稍推出于万用导管外，在导丝的协助下将万用导管插入支架开口内。②捻进标准导丝使其进入支架内，在透视监测下将导丝送入肝内胆管，保留导丝并退出万用导管。③沿导丝插入与支架内径一致的Soehendra引流管置换器。④当置换器前端达到支架开口时，使镜端远离支架开口并调整内镜位置，以使置换器与支架保持同一轴向，将置换器轻推至支架开口并稍加压力，用手按顺时针方向旋转置换器，直至置换器前端嵌入支架内。⑤透视下保持导丝位置不变，将支架随置换器一同退出内镜治疗通道。⑥沿导丝置入新的支架。