经内镜乳头括约肌切开术

内镜下乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincteropapillotomy, EST）是在内镜下逆行性胆胰管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）的诊断性技术基础上进一步发展起来的、于内镜下利用高频电切开刀将十二指肠乳头括约肌及胆总管末端部分切开的一种治疗技术。
临床上EST广泛应用于胆总管结石、胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、壶腹部周围肿瘤、胆道蛔虫、胆总管末端良性狭窄、Oddi括约肌功能障碍等疾病的治疗。于实施内镜下乳头括约肌切开术后配合碎石、取石、蛔虫取出、鼻胆管引流、内支架引流等，可使疾病得到部分或彻底的治疗。中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊
切开的目的是能够使治疗器械进入胆管进行相应的治疗，或将引流设备置入胆管内，或将狭窄段切开。如考虑切开后仍没能完成上述操作时，应慎重评估EST的必要性。
只要患者能耐受上消化道内镜检查及ERCP，基本上均可耐受EST，但术前尚需了解患者的凝血状态，必要时先予以纠正，以减少切开后出血并发症的发生。由于操作过程患者需取俯卧位，严重心肺功能障碍者可能难于耐受。
除按常规ERCP要求需用十二指肠镜、ERCP造影管等外，尚需准备高频电发生器，根据用途需要选用不同类型的切开刀，如拉式切开刀、推式切开刀、针状切开刀等，带有绝缘防护的导丝等。另应准备相应的止血等物品如内镜下止血注射针及药物、止血夹等，以备需要时及时的使用。
术前需作碘剂过敏试验，患者需空腹，咽喉部按上消化道内镜检查要求作局部麻醉，术前10min可静脉注射Valium 5mg，Dolantin 50mg，Buscopan 20mg，并据患者的个体差异将用药种类及用药量作个体化调整。术中需监测患者的血氧饱和度情况及生命体征，必要时辅以吸氧以防低氧血症。
EST操作的基本过程及要点为：①进行切开前，先行ERCP：于十二指肠镜下可直接用拉式切开刀进行插管对胆总管进行造影，以确立准确的诊断，并作出是否进行EST的最后评估。对于梗阻严重的病例，勿注入过多的造影剂，以免增加胆管内压而加重感染甚至引起败血症的发生。对此类患者，导管插入后先抽出部分胆汁以减轻胆管内压力后再注入造影剂进行造影是值得提倡。抽出的胆汁尚可进行细菌培养或作细胞检查以协助诊断。②从切开刀的导管通道插入绝缘导丝至胆总管内，以防止切开过程切开刀滑出后难于再将进入胆管，及保证切开路线的准确性。对于先应用造影导管进入插管胆管造影者，当决定进行EST时，需更换切开刀。更换的方法时，于造影管内插入绝缘导丝至胆总管内，然后退出造影管，保留导丝于胆总管内，再沿导丝插入切开刀。③将高频电发生器的负极板粘贴于患者臀部皮肤上，并将切开刀控制把手的连接接头与高频电发生器的对应电极接头相连接，根据术者操作习惯调整电切、电凝功率及其混合比例，如调整为电切功率40W、电凝功率20W，或电切功率30W、电凝功率10W，并调整为混合模式I而进行切开术。也可使用单纯的电切电流进行EST，其可减少切开过程中对附近组织的凝固作用，从而有利于保持清晰的内镜视野，尤其是进行乳头括约肌预切开时。当高频电发生器上有ENDOCUT模式时，可酌情选择应用，其于每一次电切前先有短暂的电凝过程，循环交替进行，有一定的优越性，尤其对于初学EST者。④连接好各种设备后，将切开刀退出胆总管外，根据具体情况指导助手将将切开刀钢丝拉紧成弓状，将钢丝的前1/3推入乳头内，通过调节钢丝的松紧度、利用内镜的器械抬举器及左旋内镜镜身等综合调节，使切开刀钢丝沿乳头开口11点钟方向，以脉冲方式缓慢切乳头顶部，并切开乳头括约肌至所需要的及可能达到的切口大小，常为1.0cm-1.5cm。切开时可完全切开乳头括约肌，部分可能稍微切开胆总管下段括约肌，但其必然大大增加穿孔的危险性。切口大小据病变性质及治疗目的而定，并取决于胆总管远端和乳头的构形，最大不能超过乳头部之口侧十二指肠壁隆起，否则会有肠穿孔的危险。可通过拉紧在胆总管远端内的切开刀而估量切开后的开口的大小。调节钢丝松紧度的操作应于进行电切前完成，在通电进行切开的过程，助手应保持钢丝弓状于一定位置，以防止快速的拉链式切开。每次进行切开时，钢丝加压于乳头的压力不宜过大，应于通过过程中缓慢推进切开刀钢丝而进行渐进性的缓慢切开。切开过程中，推进及旋转内镜、抬举内镜的器械抬举器等操作动作应协调，以确保切开过程的安全性。每切开一部分后，如切开刀方向改变，应调整后再继续电切。在视野不明朗的情况下，勿勉强通电进行电切。术前将切开刀预先定型于左偏位置将使在切开时容易达到预想的方向，方法是：术者用左手拇指及食指捏住切开刀头端，钢丝朝向虎口方向，右手距离左手指3cm-5cm处抓持切开刀导管，沿顺时针方向将导管扭转90度后将导管沿术者左手食指?绕一周。⑤存在着十二指肠乳头旁憩室，尤其是当乳头位于巨大憩室的边缘或憩室底部时，切开口大小的程度难于把握，切开后穿孔的危险性大，应慎重评估。⑥对于实施了毕II式胃大部分切除的患者，由于从输入襻进镜后，对胆总管的插管方向及切开的方向与常规方向相反，实施EST变得困难。常于插管成功后置入塑料胆总管支架，然后使用针状切开刀沿支架表面进行EST。⑦对于结石嵌顿于胆总管末端或因其它原因导致导管无法插入胆总管深部者，可用针状刀实施乳头开窗术（或称乳头剖开术，Pre-cut），以使嵌顿的结石排出或使导管深插入胆总管成为可能。方法为：将针状切开刀与高频电发生器的对应电极接头相连接，将其插入并伸出内镜前端后，将裸露的针状钢丝伸出导管外3mm-5mm，将针状切开刀刺入乳头内，沿胆总管轴的方向向上电切，或抬举内镜的器械抬举器，将针状切开刀上抬后刺入十二指肠壁的十二指肠乳头隆起部处，下放内镜器械抬举器，向乳头方向进行电切。并根据需要反复多次，直至导管能插入胆总管或嵌顿的结石能排出为止。必要时改用拉式切开刀继续电切以扩大切开口，方法同上。需要注意的是，利用针状切开刀进行乳头开窗术的操控较为困难，如不熟练，不一定能达到所期望的目的，并且可能导致乳头肿胀而加重了梗阻的程度及增加了术后胰腺炎的可能，同时穿孔与出血的发生率也较高，选择时应特别慎重。
实施EST有引起术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症的危险，这一方面与患者自身的病情状相关，另一方面也与术者的操作熟练程度密切相关。熟练、细致的操作将能大大降低其发生的可能性。①胰腺炎：为术后数小时出现的，无其它原因可解释的上腹痛伴淀粉酶明显升高。通常表现为轻型，经积极的内科治疗多能很快恢复，但仍有发展为重症，甚至导致死亡者，须高度重视。首先注重预防，一旦出现胰腺炎，应积极处理，密切观察。乳头切开时电凝过度导致胰管开口周围肿胀，以及切开或损伤胰管等是EST后容易引起胰腺炎的因素，另外胰管造影剂注射过多或多次注射、对插管困难的病例多次插管后乳头水肿等，也可诱发胰腺炎的发生。。②出血：切开过程中常见的出血为少量的渗血，多能自行停止而不需要特殊的处理。必要时可对出血部位用切开刀进行电凝止血，或用气囊对出血部位进行压迫止血，或对被切开的乳头括约肌顶部及其周围注射1:10 000的肾上腺素液。进行注射止血处理的患者，于治疗结束后应置入鼻胆管引流以防局部注射肿胀后引起术后梗阻及引起胰腺炎的可能。对于搏动性出血可采用止血夹进行夹闭止血处理，效果较肯定。应用止血夹时于止血夹张开后，将张开的止血夹一端伸入乳头开口内，止血夹跨越被切开的乳头组织，对准出血部位后收紧止血夹，并注意避开胰管开口。常需将止血夹置于乳头切开的最顶部偏左或偏右方向，有时两个方向同时置入止血夹。对于估计有术后出血危险的病例，可通过术后预防性应用止血夹以防止术后出血。如切开了畸形的十二指肠后动脉分支，将可能出现致命性的大量出血而掩盖手术视野，内镜止血可能无法实施，遇此情况应果断地实施急诊外科手术止血或行血管介入栓塞止血，当然，此种情况较为罕见。过大的切口及右偏的切开方向均易于导致大量的出血，应尽量避免。③穿孔：为十二指肠降段后壁穿孔，为严重的并发症。常由于切开方向错误、切口过大等而引起，尤其是细小乳头或乳头旁存在憩室时。可表现为造影剂外漏至腹腔呈弥散性显影、X线下见膈下游离气体，甚至于内镜下可见切开后的“黑洞”样穿孔征等。未被影像学发现的穿孔将可能逐渐出现腹痛、发热及血白细胞升高等，微小穿孔可能没有明显的临床表现。一旦出现或怀疑有穿孔并发症的发生，应停止其它治疗操作，于内镜下置入鼻胆引流管或胆总管内支架引流，试用止血夹钳夹闭合穿孔部位，禁食禁饮，持续胃肠减压，予静脉营养及使用抗生素等，并注意病情转归。如病情恶化、或较大的穿孔，甚至合并大出血，估计保守治疗无效者，应及时进行外科手术修补处理。④胆管炎：为严重的并发症，多因胆道原有感染患者术后仍胆汁引流不畅者，向梗阻性胆管内注射过多的造影剂可增加出现术后胆管炎的机会。术前先治疗性及预防性地应用抗生素，术时适当扩大乳头切开口将利于胆汁的引流，减少术后胆管引流不畅的情况，必要时术后置入鼻胆引流管或胆道支架内引流，术后加强胆汁引流，配合胆道冲洗，以及局部使用抗生素等，将能更大程度地预防胆管炎的发生及治疗已经存在的胆管炎。对于胆道梗阻，尤其时合并有胆道感染者，造影导管进入胆道后不应直接注射造影剂进行造影，应该先抽出胆管内胆汁，以减轻胆管内压力，再注入少量造影剂显影胆管，以能清楚诊断为度，勿过度显影，以减少胆管炎的发生。另外，应注意整个治疗过程中严格的无菌操作技术。