经内镜鼻胆管引流术－ENBD

内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic naso-biliary drainage, ENBD）是通过十二指肠镜，将鼻胆管置入胆管合适部位，最后从患者一侧鼻腔引出，达到对胆管阻塞部位或病变部位以上胆汁引流至体外的内镜下治疗方法。通过鼻胆管，尚可进行反复胆管冲洗以协助治疗，并可经鼻胆管注入造影剂直接进行胆管造影，已成为胆管短期引流的常用方法而广为内镜医师所接受。中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊
ENBD主要应用于：①急性梗阻性化脓性胆管炎；②急性胆源性胰腺炎；③胆管结石合并感染的外科术前或内镜取石术前引流，或乳头括约肌切开及取石术后为防止结石残留或乳头水肿梗阻时，或行胆管结石震波碎石前；④胆囊切除术或肝移植等胆道术后出现的胆漏或吻合口狭窄，或创伤性胆漏或胆管局部狭窄；⑤原发性或转移性肿瘤所致的胆道梗阻；⑥胆管的良性狭窄。
凡有ERCP禁忌的患者，不宜实施ENBD。另外，由于引流管需经由胃腔及食管，故不适宜于有食管胃底静脉曲张的患者。后者确需进行胆汁引流时，可考虑在谨慎操作的情况下，置入胆管支架进行内引流处理。
根据病变情况及治疗需要，可选择不同类型及大小的鼻胆管。临床上常用的鼻胆管前端有直形、弯曲及猪尾形之分，直径常为6Fr-10Fr，以8Fr-10Fr最为常用。
在实施ERCP及必要的EST基础上，根据病变性质及、部位以及治疗需要，选择所需的鼻胆管，检查其通畅性。①于内镜下借助切开刀或造影导管等，将引导导丝置入预定的鼻胆管引流部位以上。②在保持内镜器械抬举器抬起的状态下，将鼻胆管沿导丝送入，至有阻力时，放下抬举器，将鼻胆管送入肠腔，再抬起抬举器，将鼻胆管送入胆管，如此反复，直至鼻胆管达到理想位置后，退出导丝。将鼻胆管送入胆管的操作应依靠抬举内镜的器械抬举器而完成，操作的方法是：在放低器械抬举器的同时，术者将鼻胆管向内镜通道推送，然后抬举器械抬举器将已送入肠腔内的鼻胆管推入胆管内。③继续送入鼻胆管的同时，同步退出内镜。此时应在透视监测下进行，以防鼻胆管滑脱移位。内镜退出后，助手应固定好引流管防止其移位。④将鼻引导管经一侧鼻腔进入咽喉部后，术者用手指感觉并将其带出患者口腔外，或在照明下用外科持物钳将鼻引导管钳住后随其向鼻腔内送入的同时拉出患者口腔外，保持鼻胆管没有扭结，及鼻胆管与鼻引导管没有交叉的情况下，将鼻胆管插入鼻引导管约10cm后，两者一同从患者鼻腔拉出。于鼻胆管将近完全缩进口腔时，术者用左手中示指夹住鼻胆管的靠近胆管部，在保持鼻胆管没有扭结的情况下，于右手将鼻胆管从患者鼻腔外拉的同时，左手辅助鼻胆管回缩至咽喉部并维持其成直线状态。于透视下调整鼻胆管，使其勿在胃内打弯，并在胃内及十二指肠内形成理想的盘绕圈。胃内的鼻胆引流管应位于胃小弯位置。⑤将鼻胆管固定于引流管通过的鼻孔的同侧面部。先用胶布将鼻胆管固定鼻翼，并使其不要压迫鼻腔，再将鼻胆管扭转使打弯成圈后套于患者耳朵上，再用胶布固定于面部。这样可保证鼻胆管不易于被牵拉而移位、滑脱，也能减少患者的不适感。⑥鼻胆管外接引流袋或引流瓶，必要时先用注射器抽吸胆管内胆汁及造影剂，以减轻胆管内压力。
对于肿瘤或炎性狭窄，鼻胆管通过有困难者，需于进行鼻胆管引流前先对狭窄部位进行扩张。根据狭窄程度及将要置入的鼻胆管的大小，采用不同规格的胆道扩张探条对狭窄部位进行扩张。一般以与鼻胆管相同或相近大小型号的扩张探条扩张后即可置入鼻胆管。对狭窄严重者，可从小型号的扩张探条开始进行扩张，逐渐过度到理想的规格，然后再置入鼻胆管。扩张前先置入导丝作为引导，沿导丝将扩张探条扩张标志跨越狭窄部以上，停留片刻，必要时来回数次以增加扩张效果。退出扩张探条，保留导丝，再沿导丝置入鼻胆管。
对于左肝管或右肝管进行引流时，可选用专门针对左肝管或右肝管引流的直形鼻胆管，插至左肝管或右肝管病变部位以上进行引流。