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- 伽玛刀手术的几个热点问题(述评)
- 作者:陈琳|发布时间:2015-05-27|浏览量:352次
The highlights issue of Gamma knife surgery
海军总医院 刘宗惠
立体定向放射神经外科兴起于20世纪70年代,1992年我国引进第一台瑞典产的Leksell G型伽玛刀,1995年我国自行研制成功旋转式伽玛刀并用于临床。15年来,全国使用的各类型伽玛刀已近80台,每年所治疗的颅内各类型病变达数万例,收到了良好的疗效,并取得了一批丰硕成果和经验。为了促进伽玛刀手术更快更稳妥的发展,现就伽玛刀手术应关注的几个热点问题,提出来与同道们研讨。
一、 伽玛刀装置的特征与应用
不论Leksell Gamma Knife Unit(静态)或是OUR旋转式伽玛刀(动态)及其他类型,均采用γ射线几何学聚焦原理,在精确的三维立体定向技术的辅助下,在CT或MRI脑解剖图像的指导下,把经过规划与计算好的大剂量射线,用短时间经准直器集聚射入到颅内预选的靶目标上,一次性致死性的摧毁靶目标内的组织或病变,使其造成永久性和不可恢复性损害或死亡,以达到治疗脑疾病的目的。但也要充分认识γ射线装置是一种释放高能量,杀伤力很强的放射线医疗装备,必须视其为“笼中老虎”,它是会伤人的,若管理不善,使用不当,可给人造成严重或致死性伤害,故我们必须按照2007年4月卫生部和国家发改委公布的“全国伽玛刀射线头部立体定向放射治疗系统配置规划”的要求,严格管理,确保安全而谨慎的使用。
二、严谨的选择手术适应证
临床15年应用的经验充分证明,颅内脑深部体积小于或等于3cm的实体性、边界清楚的良、恶性肿瘤,预计开颅手术困难,易造成残疾或并发症者,都是伽玛刀手术的明确指征和适应证。就单病而言,位于脑重要功能区或深部的AVMs及经开颅、栓塞后残留或复发的AVMs或年老体弱无法承受其他方法治疗的AVMs,均可首选伽玛刀治疗。对颅内的多数良性肿瘤,如脑膜瘤、神经纤维瘤等,建议应在显微镜下开颅,彻底切除肿瘤是上策;而伽玛刀只是对术后复发或与重要功能区粘连无法切除残留者进行治疗,故它是开颅术的有效补充或替代,应正确认识。随着高分辨率MRI的应用,中、小、微型垂体腺瘤用伽玛刀手术干预已跃进到伽玛刀治疗的前三类疾病,但必须强调,精确保护好视器,严防任何并发症的发生,是治疗的前提,必须倍加注意与严格掌握,不得有任何疏忽,否则可能导致严重不良后果。实体性中、小型颅咽管瘤是最适合采用伽玛刀手术的。近几年我们还采用立体定向囊内放疗与实体部分伽玛刀聚焦照射联合治疗囊性与实体并存的颅咽管瘤,取得可喜的疗效,值得选用。听神经鞘瘤的伽玛刀治疗已退居第二位,倡议采用开颅手术,在显微镜下全切除肿瘤,是首选方法。伽玛刀只用于开颅手术后残留部分或复发病例,或手术无法切除其与脑干的粘连部分及多发性听神经瘤。对颅内恶性肿瘤,特别是脑转移癌(单发或多发),已成为伽玛刀手术的主要病种,疗效逐步提高,特别对多发转移灶病人,已成为延长生存期,提高生活质量的重要方法。脑胶质瘤可适当选作I~II级偏良性体积较小星形细胞瘤,对偏恶性的其他胶质瘤,伽玛刀手术仍无任何突破。关键是单用伽玛刀对瘤周水肿区内游走的瘤细胞不仅无法抑制,且还可刺激其快增殖,故使用前时应慎之又慎。最好化疗伽玛刀外放疗联合应用为好。功能性疾病主要用于原发性三叉神经痛与恶痛
三、科学规划伽玛刀治疗剂量,实施个性化治疗
颅内病变伽玛刀治疗剂量的科学规划是治疗成功的核心,对靶目标三维坐标的确定与对病灶的精确包裹,剂量与曲线率的准确匹配,准直器大小合理选用,是科学规划方案的重中之重,必须认真又严格换算,反复对比,不得有任何大意和疏忽。因靶目标毁损程度与剂量大小和时间曲线密切相关,剂量大,坏死出现时间就短,组织反应时间就长,并发症就多。因此要反复强调伽玛刀治疗颅内病变时必须对以下8项仔细的综合分析:①病变性质(良或恶),②解剖部位(深、浅、功能区),③病灶体积(大?小?),④临床状况(好或差),⑤剂量曲线与直方图匹配,⑥周边组织受照量,⑦曾接受过放化疗时间情况,⑧病人对射线的耐受力和敏感性。综合分析之后,然后才可开具一个合理的处方,实施个性化治疗。任何疾病的统一模式,或剂量的偏大或过小都是不可取的。
四、强化多学科联合治疗脑恶性肿瘤
实施伽玛刀治疗的经验反复证明,伽玛刀手术不是与神经外科医生争夺手术对象,而它是开颅手术方法的有效补充与替代。神经外科技术的发展日新月异,手术模式已由传统大骨瓣开颅的时代,发展到微创或无创性手术的今天;手术已从双目直视下手术发展到在显微镜或内镜下操作。手术对病人的损伤越来越轻,疗效越来越好,手术死残率降至较低程度,许多良性脑瘤手术全切后的死亡率近于零。而无创性伽玛刀手术就是立体定向技术与放射学实形聚焦治疗完美结合的新武器。单用这一方法已使许多脑深部小肿瘤、AVMs、三叉神经痛获得临床上完全治愈。但对一些脑恶性胶质瘤,单用伽玛刀或某一种方法显然是不全面,无法达到比较理想效果,应进行多学科的联合治疗,如先行外放疗,然后配以伽玛刀和化疗,也可先行伽玛刀,继之进行全脑外放疗或全身化疗。千万不能错误的认为作了伽玛刀,就不能或不需要再作常规外放疗或化疗,更不能把伽玛刀与外放疗、化疗对立的看待。就任何脑恶性肿瘤而言,伽玛刀只是把经三维立体定向聚焦在靶目标内的病变组织,用射线毁灭或杀死,而对其周围水肿区浸润或向远处扩散或游走的病理细胞则无任何作用。且还可能刺激而加速增殖,故必须配合全脑外放疗与化疗来处理这些细胞。这些方法的联合应用,相互间无任何禁忌或副反应,而是相互补充其不足,对病人只用利而无害。同时伽玛刀聚焦,只是把大剂量γ射线投射到靶区,对周身或其他脏器,对脑远隔部位无任何不良影响。故采用多学科联合治疗脑恶性肿瘤是有效方法,必须坚持应用。
五、加强伽玛刀术后病人的观察与治疗
要清楚的知道,伽玛刀手术只是治疗颅内病变的一种单次性手段,决不能认为做完伽玛刀,病一下就随之全好,就万事大吉了,这不是事实。因伽玛刀术后会在颅内产生系列有利和有害的变化,故术后应加强对病情的观察和综合性治疗。这包括增强病人的免疫力,处理术后常发生的急性不适反应,如头痛、头晕、恶性、呕吐、癫痫发作、低热等。通常经适当脱水或激素治疗后2~3天,多可恢复到术前状态。但由于各地伽玛刀手术多是在门诊条件下进行,故我们提出当遇下列情况之一者,应在住院条件下进行伽玛刀手术为妥,即:①病变位于脑干、丘脑、视丘下部等重要功能区者;②伽玛刀术前病变已引起大面积脑水肿,并存在潜在性脑疝危险者;③病人年龄偏大或周身条件差,或已存有重要器官的衰竭,或严重损害者。通常可在住院观察与治疗的情况下,行伽玛刀手术。术后观察3~5天平稳后方可出院回家。这就能使手术可诱发的病情恶化防患于未然,也可预防突然意外的发生。
脑伽玛刀术后可能出现的并发症有二:①放射性脑水肿;②放射性脑坏死。放射性脑水肿:多发生在术后数小时至数月间,主要表现为靶区周围水肿范围扩大或加重,可有轻度占位效应,多系血管性或细胞渗出所致,激素、脱水治疗有效,具有可逆性,经适当时日的治治疗可逐渐消退,不会残留严重后遗症。放射性脑坏死:是一种严重放射性脑损害,多见于全脑外放疗或不适当大病灶,大剂量伽玛刀治疗后,虽临床少见,一旦发生脑水肿、脑肿胀异常严重,常波及半个大脑半球,出现严重偏瘫、失语或昏迷及颅内压增高,一般性治疗显效差,需治疗的时间很长,当有脑疝或恶性高颅压时,可能危及生命,应行开颅切除病灶与坏死组织减压,挽救生命。
以上逐点上伽玛刀手术时必须关注的热点问题,我们应认真学习与研究最近国家卫生部和发改委公布的“全国伽玛射线头部立体定向放射治疗系统配置规划”的要求,决不可在不具备条件情况下,盲目性或不计后果的泛用伽玛刀,千万不要受经济利益的驱动而偏离手术适应证,提高警惕,预防一切医疗事故的发生。积极谨慎的用这种先进技术热情的服务于全国人民大众。
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