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- 作者:陈琳|发布时间:2015-05-27|浏览量:220次
陈琳1,2 黄红云1,2 左焕琮3
通讯作者:黄红云 hongyunh@gmail.com 左焕琮 zuohc@mail.tsinghua.edu.cn
神经修复学是研究以细胞治疗(cell therapy)为核心,以神经修复性药物、神经调控、生物和组织工程等神经塑形(neuroplasticity)手段为基础的综合修复干预策略及其作用机制的一门学科,领域涉及神经系统损害部分的神经再生、结构修补或替代、神经重塑、神经保护、神经调控、血管发生及免疫调节恢复机制。近年的大量基础研究,特别是临床转化实践的迅速开展,极大丰富和更新了人们对神经修复学知识体系的认识,不断推动学科深入发展。我们基于自己的研究,并广泛参考相关文献,提出一些新理论原则、新名词术语、新假说推论,供读者们参考并欢迎指正。
精神神经修复学(Psycho-neurorestoratology):又称精神修复学(Psychorestoratology),是神经修复学的重要分支,主要是研究以神经修复学的新理念新手段干预各种精神疾病,主要包括器质性精神障碍(阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍、其他脑部疾病所致精神障碍)以及精神发育迟滞、孤独症、精神分裂症、强迫症等。目前对精神疾病的治疗主要采取以心理治疗(精神治疗)和药物治疗结合的方法。对于一些病情较为顽固且严重的病人,精神科医生也会选择一些物理疗法,如电抽搐疗法;激素疗法,如胰岛素疗法;或采用神经外科手术,破坏大脑额叶上的某一个兴奋点,以达到缓解患者病情的效果。以上治疗一般基于抑制整体脑功能和破坏神经结构为出发点,毒副作用较大。当前研究证据表明,精神疾病具有一定的病理基础和(或)病理生理基础,多表现为神经环路、内环境神经递质或神经免疫层面等的异常,并非传统认为的无器质性病变。精神神经修复学是神经修复学与精神疾病治疗学的交叉学科,主要干预策略包括各种神经修复类细胞学的多途径治疗(嗅鞘细胞、脐带间充质细胞、骨髓间充质细胞、外周血干细胞、神经干/祖细胞等)、神经调控刺激激励治疗等。目前已经在器质性精神障碍、孤独症(自闭症)、强迫症等的临床实践中,获得具有发展前景令人振奋的疗效。该学科的提出是对传统精神疾病治疗思维的全面升级。
神经修复临界点理论(theory of critical point for neurorestoration):神经修复过程是遵循量变到质变的规律,神经修复曲线或轨迹,是由一个一个很多临界点组成的。从坐,到站,最后到走,神经修复过程中的临界点很多,都要长期艰苦不懈的积累锻炼,每天持有永不放弃的信念,一个一个的克服。每天不间断的量变,由微少到众多,一旦积累到临界点,即完成一次质的飞跃。犹如吃饭,到第一百口饭吃饱的话,前面九十九口都是量变累计的过程,第一百口才是质变,因此我们不能忽视每一口饭的价值,同样我们应珍惜每一点进步。
河道疏浚理论(theory of river dredging):神经修复像修理河道,河道主要阻塞点疏通后,还要疏通上下游因废用而淤积的泥沙和水草,然后补充干涸的水。只有这样,整个河流才能最终恢复部分或全部流动。按照“河道理论”,河道越长,越难修复。那么人比老鼠长度更长,即使除去物种本身的差异,修复难度也更大。
神经修复与传统治疗互为基础原则(principle of mutual foundation between neural repair and conventional therapy):要大大加强神经康复和对症治疗,是神经修复学提高疗效的必由之路。因为外周肌肉和关节的运动,反过来也会影响神经塑形。所以神经修复一定要与最高水平神经康复和对症治疗(如抗痉挛的药物注射)紧密结合起来,这样才能减少长期的异常关节运动和对神经塑形的持续负面作用,达到最好功能改善。这对于脑瘫尤为重要,因为,他们脑内从幼年就没有一个正常的神经控制环路,所以要在神经修复的前提下,进行正常运动的康复训练。
神经系统疾病治疗之殊途同归原则(principle of same goal or conclusion from different approaches in treatment of nervous system illness):很多神经疾病开始发病各异,但最终损害殊途同归,故许多治疗手段是相同或相似的,作用机理也包括保护、再生、修复、替代、激活、微环境改变、免疫调控等多方面。
细胞药用原则(principle of cells using as medicine):细胞移植后其中一个主要机制是通过释放因子,改变微环境而发挥作用,因细胞植入一定时间后数量将会逐渐减少,故神经修复作用也逐渐减弱,因此应该像用药一样,定期重复移植细胞。
车流梗阻理论(theory of stream of vehicles obstruction):一个小的阻塞节点,就会严重影响整个车流,而疏通则是耗时巨大的事情。
细胞使用黄金2小时原则(principle of gold 2 hours to use cells from lab to clinic):即细胞产品从准备好,到临床植入病人体内的等待时间必须控制在2小时以内。因为存放超过2小时,细胞的存活和功能状态迅速下降。
外因主导内因原则(principle of leadership of external factor over internal factor):人体其他器官和系统的治疗,强调外因治疗通过内因内心起作用;而作为中枢,作为人体司令部,内因已经受累,故强调主要依靠外因,外在的修复是第一位的。人体其他器官和系统疾病的治疗,强调心理调节心理治疗配合;而作为中枢,作为人体司令部和心理思维的发源地的疾病,应该更需要依赖非心理方面的调整和治疗。
感觉促进运动假说(hypothesis of sensation promoting movement):神经系统通过感觉传入,感知到存在,然后中枢发出运动信号,不断加强、纠偏、固化。所以,只强调运动锻炼,而无有效感觉刺激传入,对运动神经重塑效果的产生有限,且也不符合自然的神经发生学的过程。即感觉决定神经再生的方向?所以应该刻意加强细胞植入后的感觉刺激。应该强调病人有效的足量的感觉刺激,以利于运动神经的正确再生。而不仅仅是足量的单纯运动锻炼。
局部网络节点活化假说(hypothesis of local neural network node activation):细胞内实质内移植后,活化局部神经网络节点,逆转极化方向,对癫痫放电有抑制作用。
先活化再塑形原则(principle of remodeling following activation):经过移植足够(或多次)细胞数量、药物、电磁刺激后,正确充分的功能训练神经重塑一定跟上,否则好细胞也被周围“坏”环境同化。
神经修复学临床分类:普通神经修复学(general neurorestoratology),小儿神经修复学 (pediatric / child neurorestoratology),老年神经修复学(geroneurorestoratology / gerontoneurorestoratology/ geriatric neurorestoratology),创伤神经修复学(traumatic neurorestoratology),疼痛神经修复学 (pain neurorestoratology),精神神经修复学(Psycho-neurorestoratology),癫痫神经修复学(epilepsy neurorestoratology) ,卒中神经修复学(stroke neurorestoratology)等。以疾病和不同年龄病人群为分类亚专业的主要依据,使学科发展,更贴近临床,更关注疗效,更有可能主动整合所有的手段,能够更高更全面的把握和治疗疾病,更健康的引导细胞(包括干细胞)、神经调控等治疗手段的发展。
脊髓损伤患者神经修复三阶梯(three-step ladder)目标治疗方案:让躺着的人坐起来,让坐着的人站起来,让站着的人走起来。以修复神经+功能康复为基础的明确治疗方案,能够更有效指导患者的治疗方向,提高临床疗效。
神经修复学发展六阶段:理念变革期、治疗探索期、比较整合期、规范治疗期、普及提高期、临床治愈期。
细胞神经修复疗法五原则(5-Principle for cell neurorestorotherapy):早期、足量,多途径,多量程,联合干预。
主动运动-目标强化神经康复疗法(Active movement-Target enhancement - Neurorehabilitation therapy, AMTENT):是一种在神经修复治疗基础上,通过预设目标强化训练,来改善瘫痪患者肢体功能障碍的疗法。例如:对于脊髓损伤患者,设定三阶梯(three-step ladder)治疗目标,即让躺着的人坐起来,让坐着的人站起来,让站着的人走起来;对于累及下颈段、胸段、腰段的患者,使用尽量短的支具站起来强化训练站立和行走功能。对于卒中患者,通过限制健侧肢体的运动,达到强制使用患肢和强化训练患肢的目的,提高患者运动功能和日常生活能力。可短期集中强化重复训练患肢,每天强化120~240分钟,每周5~7天,连续8~12周。随后根据疗效,进行负荷调整。主动运动-目标强化训练要根据每个患者的功能障碍情况,突出日常生活动作,选择不同塑形任务,制订个体化训练方案;具体可结合塑形技术行为训练方法,让患者设定通过努力才可以达到的动作或行为目标,或是任务难度刚刚超过患者的肌肉运动能力。
无痛主动运动-目标强化神经康复疗法(Painless active movement-Target enhancement- Neurorehabilitation therapy, PAMTENT):是在主动运动-目标强化神经康复疗法(Active movement-Target enhancement - Neurorehabilitation therapy, AMTENT)基础上,结合“无痛康复治疗”理念,而形成的一个更加完整的康复学新概念。本治疗突出AMTENT治疗过程中严密监控疼痛应激反应策略,提前预防疼痛,即时控制疼痛,早期缓解疼痛,将疼痛程度控制在无痛康复治疗范围内,其根本目标是:既能最大限度改善患者的实用功能,又不致造成治疗性损伤。
神经修复治疗(neurorestorotherapy),也称神经修复疗法:是细胞治疗(comprehensive cytotherapy)、神经修复手术(Neurorestorosurgery)、神经修复药物治疗(neurorestorative pharmacotherapy)、神经调控/电刺激治疗(neuromodulation stimulation therapy)、主动运动-目标强化神经康复治疗(active movement & target enchantment neurorehabilitation therapy,AMTENT)、中医药治疗(Chinese traditional therapy,TCM)、物理治疗(physiotherapy)、组织工程治疗(tissue engineering therapy)和生物工程治疗(bio-engineering therapy)的总称。理论基础是:神经可修复理论。效用机制:神经营养因子、信号神经修复和神经塑形,其他还包括:神经修补、神经调控、神经再生、神经替代、神经发生、突触发生、再髓鞘化、血管再生、免疫调节、以及神经保护等。目前神经修复疗法已经发展到第二代,第一代疗法是单一类型细胞移植、单一或部分疗法的简单组合,而第二代疗法依据神经系统修复的上述复杂客观规律,优化整合和有机组合当前各种有效方法,达到优势互补,能最大程度最有效地修复神经功能,其突出特点是:多种类型细胞、多途径、多疗程和多手段综合神经修复治疗。方案采用个性化最佳细胞组合和最佳途径组合,多疗程植入细胞,联合最适宜的神经-肌肉刺激/激励,通过最佳突破脑屏障的用药路径和最优剂量使用修复类药物因子,结合主动运动-目标强化神经康复疗法,达到最佳费用-效果比。
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