风湿性疾病治疗：从理念的转变到临床实践

 

《中国处方药》网络版 [第74期]   发行日期：2008-5-31

 

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对于风湿病的治疗应当有充分的信心，因为只要能够及时发现、早期诊断、早期治疗、合理规范的用药，大部分风湿病患者都可以达到完全缓解。北京大学人民医院风湿免疫科栗占国

本刊记者 于丽

 

风湿免疫病，一类诊断和治疗并不乐观的疾病。“就类风湿关节炎而论，国外的数据表明治疗的缓解率还不到20%，国内的现状更差，有一半以上的患者没有得到早期和规范的治疗，很多患者就诊时已经出现了关节畸形。”在5月14～18日举行的全国第十三次风湿病年会上，北京大学人民医院风湿免疫科主任、中华医学会风湿病学分会侯任主任委员栗占国教授在接受本刊记者采访时指出。他同时强调，尽管如此，对于风湿病的治疗应当有充分的信心，因为只要能够及时发现、早期诊断、早期治疗、合理规范的用药，大部分风湿病患者都可以达到完全缓解。

本届全国风湿病年会围绕各种风湿性疾病进行了探讨，分为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、脊柱关节病等多个主题进行，主要集中于对各类疾病最新的治疗指南、专家共识的探讨，其次是各类疾病在基础和临床研究方面的进展，比如类风湿关节炎发病机制的研究就取得了突破性的进展，甚至有人将过去的一年称为“类风湿年”，第三方面就是各种风湿性疾病的新的治疗方法的讨论，比如生物制剂的使用等。

新的指南和共识

1.类风湿关节炎

关于类风湿关节炎（RA），近几年连续发表了多个治疗指南或专家共识，最重要的就是英国风湿病学会和英国风湿病执业医师协会联合发表的《早期类风湿关节炎治疗指南》。栗教授指出，该指南的几个亮点在于以下几个方面：

首先，该指南强调类风湿关节炎应该进行早期治疗，如果在关节已经发生破坏之后再用药，治疗效果则明显较差。研究已经证明，发病后即接受治疗的患者的预后明显好于发病3～6个月后开始治疗者。有些患者的临床表现和实验室检查可能不符合类风湿关节炎的诊断，但实际上已经属于早期类风湿关节炎，有侵蚀性关节破坏的症状和体征出现，此时就应该开始给予有“治本”作用的改善病情作用的抗风湿药（即DMARDs）治疗。

其次，该指南强调这些“治本”药物的联合应用，对DMARDs的使用给出了建议。在多数RA患者需要给予2种或2种以上的DMARDs才可达到完全缓解，几种DMARDs的联合应用可通过抑制RA免疫损伤的不同环节发挥作用。而且研究也已经证明，联合应用的缓解率明显高于单药治疗。此外，某些患者可以给予生物制剂与DMARD联合应用。药物的联合应用已经成为治疗类风湿关节炎的国际共识。

第三，该指南指出，抗炎镇痛药物的使用应遵循最小有效剂量、短疗程的治疗原则。此类药物可以起到对症缓解的作用，对于急性症状可以快速缓解，但长期大剂量使用并不会从根本上阻止关节滑膜的破坏，必须及早加用DMARDs。此外，应该避免大剂量、长期应用抗炎镇痛药物。

第四方面，该指南中对激素的使用也给出了建议，指出应该严格按照适应征小剂量短期使用，而且主张关节腔内给药。对于少数顽固性或重症类风湿关节炎患者，可短期给予小剂量激素治疗，以便迅速控制症状，但随着病情改善可将激素逐渐减量或停用。应用激素的同时一定要合用其他DMARDs以达到完全控制病情的目的。此外，激素可以导致骨质疏松等不良反应，不宜长期使用。

第五，该指南还强调过去一直忽视的辅助治疗，除了给予主要的药物治疗外，可以配合外用药物以及理疗等辅助治疗手段，以减少口服药物的不良反应。

另外，欧洲、美国、澳大利亚及比利时等也发布了关于生物制剂治疗类风湿关节炎的指南，国内也在做相关的工作，风湿病学分会的新版类风湿关节炎治疗指南正在制定之中。

2.系统性红斑狼疮

关于系统性红斑狼疮的治疗，也发布了一些新的专家共识，其中比较重要的一项是2007年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的系统性红斑狼疮的专家推荐意见。栗占国教授指出，推荐意见中强调了抗疟药和激素类药物的选择性的使用，重症患者应该给予免疫抑制剂与激素类药物联合治疗；对于重症狼疮性肾炎、神经精神性狼疮、移植抗体综合征、严重血小板减少等危重患者，强调规范的免疫抑制剂和激素的使用；而对于环磷酰胺提倡个体化的给药剂量，过去的大剂量长间隔的给药方案疗效虽然得到肯定，但是副作用多、容易复发。所以，现在应提倡剂量个体化，间隔时间也应缩短，这样才能减少复发，同时，要强调足疗程；此外在激素治疗中应注意中小剂量，因为大剂量长期治疗会导致比较明显的不良反应。

最后，指南中还对妊娠期红斑狼疮的治疗给出了建议，指出羟氯喹对于妊娠期患者是安全的，而小剂量激素治疗以及小剂量阿司匹林治疗的安全性还没有定论，但霉酚酸酯和环磷酰胺应该避免使用。

3.骨关节炎

在骨关节炎治疗方面最新的一个理念是，强调进行综合、个体化治疗的原则，既要缓解关节的症状，又要减缓关节的破坏。近年来，改变病情的骨关节炎治疗药（DMOAD）引起了比较多的关注，此类药物有一定的延缓骨关节炎发展的作用，其中包括氨基葡萄糖及硫唑软骨素等。

栗教授特别指出，不管是哪一个新的治疗指南，都强调了治疗理念上的转变。比如，类风湿关节炎的治疗，过去的治疗目标是减轻症状，现在认为这一目标太低，强调治疗目标是要达到病情的缓解，即不仅要控制病情，还要提高患者的生活质量。要达到这一治疗目标，用药的理念也要发生转变：第一，早期治疗。第二，联合用药，第三，根据病情选择方案；第四，依照指南的规范用药。只有遵循了这些原则，才能以达到从根本上控制病情的最终目标。

基础研究进展

有人将过去的2007年称为“类风湿年”，从这一说法就可以看出类风湿关节炎在基础研究方面取得的进展。栗教授也认为2007年是类风湿基础研究进展最快的一年。他指出在基因研究方面，除了之前发现的HLADR4以及HLADR1基因之外，还发现了与类风湿关节炎发病密切相关的其它几个基因，比如，PAD4、TRAF1-C5、PTPN22以及STAT4等。

此外，近年来还发现了一些自身抗体，比如CCP抗体、MCV抗体等与类风湿关节炎相关的诊断标记物，对于本病的早期诊断以及病情严重程度的判定具有重要的意义。
此外，系统性红斑狼疮以及强直性脊柱炎基础研究中也发现了一些重要的基因，如IRF5和IFIT3。这些新的基因的发现对于风湿性疾病的诊断、分型以及新的治疗方法的研究具有重要意义。

新的治疗药物和方法

生物制剂是近十年以来风湿性疾病治疗药物的一个亮点，比如抗肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子α抑制剂及抗CD20制剂，生物制剂的出现使得类风湿关节炎、系统性红斑狼疮的病情可以得到比较快的改善。虽然此类药物已经在临床上使用了10年，但是时间还是比较短，对于其不良反应还不是十分了解，所以在临床应用中应该密切关注；此外，这类药物的价格比较高，所以要在符合适应证、患者经济能力能够承受的情况下选择使用；第三，生物制剂还不是“治本”的药物，所有的患者在使用生物制剂治疗的同时必须加用DMARDs药物，这已成为定论。

此外，羟氯喹、来氟米特、环孢素A、霉酚酸酯等对系统性红斑性狼疮、类风湿关节炎等风湿病的治疗作用已得到肯定，其不良反应及个体化治疗剂量问题也是近年来关注的热点。

栗教授强调，风湿病的治疗不乐观的部分原因在于很多患者被误诊和误治。因为国内的风湿病专科还不够普及，以至于很多患者未得到风湿专科医师的指导和治疗。风湿病完全缓解的关键是早期诊断和合理的规范用药。栗占国教授呼吁：“要改善风湿性疾病的治疗现状，当务之急是加强风湿免疫病专科及医师队伍的建设，让患者能接受到专科的规范化诊治。”