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- 风湿病:步入诊治规范化的25年
- 作者:栗占国|发布时间:2009-02-13|浏览量:2641次
中国医学论坛报 2008-07-10
北京大学人民医院 穆荣 栗占国
25年在历史的长河中不过是弹指一挥间,但对于风湿病学领域来讲却是风生水起,在对疾病的认识、诊断和治疗方面都取得了很大的进步。本文撷取其中一些具有里程碑意义的进展或重要事件,温故知新,期待对未来的发展有所启迪。 北京大学人民医院风湿免疫科栗占国
分类和诊断 减少误诊是永恒目标 近25年,几乎建立或重新修订了所有各种风湿病的分类标准,以减少误诊。
1992年,国际疾病分类将风湿病分为7大类100种疾病,并界定了风湿病范围,2002年发表中文版。1994年美国风湿病学会(ACR)对风湿病系统分类,提出10大类100余种风湿病的分类方法。针对各风湿病种也分别制定各自的分类标准,其中具有代表性的有如下几个。
1987年,ACR重新修订了目前最常用的类风湿关节炎(RA)分类标准,其敏感性为91%,特异性为88%。1997年,为弥补1982年系统性红斑狼疮(SLE)分类标准的不足,ACR修订了SLE分类标准,去除狼疮细胞和梅毒血清假阳性,增加抗磷脂抗体阳性。
1984年修订了强直性脊柱炎分类标准(Modified York criteria)。该标准结合了典型临床表现和放射学改变,虽然在疾病早期(X线尚未出现严重骶髂关节炎)敏感性较差,但特异性较好,是目前应用最普遍的诊断标准。1991年欧洲脊柱关节研究小组制定了脊柱关节病分类标准,虽然该标准仍有许多不足之处,但对临床有重要意义。
1990年,ACR修订了血管炎分类标准,并分别从组织学、方法学、统计学等多方面进行探讨。1994年,多国风湿病学家对ACR的血管炎分类标准重新修订,其新的血管炎命名和分类是目前公认的血管炎分类标准之一。
2002年,美国-欧洲协作组共同制定了干燥综合征(SS)分类标准,它结合了患者主客观表现,包括了代表本病较特异性的免疫学检查,且对一些主观症状进行了量化,明确了排除诊断条件,目前应用最为广泛。2006年,由新西兰、加拿大等国学者对临床应用的7种银屑病关节炎(PsA)分类标准进行分析,制定出新的PsA分类标准(CASPAR)。该分类标准强调银屑病的家族聚集性,将家族史作为诊断依据之一,特异性为91.4%,敏感性为98.7%。采用该标准对明确疾病分类,采取合理而积极的干预措施具有重要价值。
此外,一些新的自身抗体还为预测疾病和判断预后提供帮助。1999年首次报道RA患者血清中存在抗CCP抗体。荟萃分析表明,抗CCP抗体诊断RA的敏感性与特异性很好,且在发病前10余年即可被检出。提示该抗体不仅对诊断早期、非典型、类风湿因子阴性的RA有重要价值,对于判定疾病活动和预后及指导治疗也有一定作用。这还使人们重新认识了B细胞在RA发病中的关键作用。此外,瓜氨酸化现象在RA中的致病作用也由此受到学术界广泛关注。
2. 影像学技术的发展提高诊断的特异性和敏感性 手关节磁共振成像(MRI)可发现早期RA的滑膜炎和腱鞘炎及骨质破坏(发病3个月内),敏感性较高。超声多普勒可发现滑膜炎的存在;单光子发射计算机体层扫描技术(SPECT)诊断狼疮中枢损害的特异性较高,并由此证明狼疮性头痛与自主神经调节异常导致的血管扩张有关;经食管心电图可发现SLE患者Libman-Sacks心内膜炎及无症状性心肌功能失调;MRI血管成像可辨别SLE血管炎性病变;超声多普勒诊断SLE肺动脉高压较敏感。
治疗观念突破 规范化治疗和生物治疗时代到来 指南的制定助推规范化治疗的进程。近年来,“规范化治疗”的概念在风湿病学受到关注,并促进了整体治疗水平的提高。
ACR于1999年第一次制订了成人SLE建议治疗指南,强调除轻症 SLE 外,对多数患者应积极给予免疫抑制剂。病情控制越早,预后越好。积极规范使用免疫抑制剂是多数重症 SLE 患者病情缓解及预后改善的重要策略。
1996年,ACR制定了第一版RA治疗指南,该指南强调了缓解疾病的抗风湿药(DMARDs)联合用药的重要性。多数RA患者需要联合应用两种或两种以上DMARDs,病情才能完全缓解。DMARDs给药是否及时与 RA 患者关节破坏程度直接相关。1975-2004年的试验荟萃分析证实了这一点,即对于多数 RA 患者应及早行 DMARDs 联合治疗。积极用药对缓解病情有重要意义。
2002年,ACR再次修订的RA治疗指南与第一版指南相比,新指南最突出特点是:①增加了5种二线RA治疗药物,包括来氟米特、环孢素、依那西普、英利西单抗和米诺环素等;②将免疫吸附治疗作为一种新方法列入RA治疗指南;③将甲氨蝶呤推荐剂量由7.5~15.0 mg/周增至7.5~20.0 mg/周。
2003-2004年,我国中华医学会风湿病学分会组织进行了了包括RA、SLE等20余种常见风湿病诊治指南的制定,为提高我国风湿病治疗的整体水平有重要贡献。
生物治疗有望使风湿病治疗进入新时代,在风湿病的治疗中,很值得一提的是生物制剂。80年代中期,将肿瘤坏死因子α抑制剂被首次应用于风湿病患者,取得了巨大成功。这种治疗不仅使RA患者重现希望,也为整体风湿病的治疗提供了新思路和途径,具有划时代的意义。自1998年第一个生物制剂依那西普被批准应用于RA治疗以来,越来越多的生物制剂被批准上市或进入临床研究阶段。生物制剂起效迅速,作用强大,靶向性强,相关的不良反应较少,因而受到了越来越多的关注。
药物疗效评价 以理性为基础 25年中制定了多种疾病的活动程度判定标准,以便于评价药物疗效。如1988年制定的骨关节炎疗效评价指标(Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index),1992年ACR制定的SLE疾病活动指数(SLEDAI)。1993年针对RA临床试验的疾病活动度判定标准,根据临床和实验室指标的改善程度,将临床好转程度初步判定为ACR 20%、50%和70%。1995年诞生了系统性硬化的临床疗效观察指标。这些指标为抗风湿药物提供了客观评价的依据。
此外,药物安全性也得到了空前的重视。1998年和1999年,两个选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂塞来昔布和罗非昔布先后宣布上市。在大样本试验中,该类制剂相关的胃肠道不良反应发生率较低。但随后的“罗非昔布预防腺瘤性息肉”多中心随机双盲试验显示,在连续服用罗非昔布18个月以上的患者中,心血管事件发生危险增加。2004年10月1日,默沙东公司宣布在全球范围内主动撤回罗非昔布。
COX-2抑制剂所出现的问题,也让人们开始反思药物在上市前及上市后各种研究中的局限性。同时,不少大样本研究证明,非类固醇类抗炎药(NSAID)对心血管系统的影响并非仅见于罗非昔布。近年的多个专家共识主张最小有效剂量、短疗程使用NSAID的原则。
我国风湿病学已走过了26年的历程,风湿病诊治已进入逐步规范和普及阶段,并将会以生机勃勃的姿态继续奋力前行,未来就在足下。
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