风湿病学临床及研究进展回顾

中国医学论坛报  2003年1月 23日第846期

 

栗占国，现任北京大学人民医院风湿免疫科主任、博士生导师。澳大利亚悉尼大学博士，美国哈佛大学博士后。长期从事风湿病临床工作，主要研究方向为类风湿性关节炎的发病机制及免疫治疗。为2000年国家杰出青年基金获得者。在《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华风湿病杂志》、《Immunology》、《Eur J Immunol》及《Arthriris Rhrum》等杂志发表中英文论著100余篇。主编（译）或参与编写了8本风湿病及免疫学专著。北京大学人民医院风湿免疫科栗占国

2002年以来，风湿病学在临床诊治和基础研究两方面均有很大的进展。在临床上，美国风湿病学会的类风湿性关节炎治疗指南和US－欧洲干燥综合征分类标准的提出，以及中华风湿病学会对20种风湿病诊治指南的制定等均十分引人注目。与此同时，国内外在对系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎等风湿病的发病机制及治疗方法的研究中均有不少新的发现和进展。本文仅对上述诸方面进行简要的回顾。

一、类风湿性关节炎

1. 基础研究　类风湿性关节炎（RA）基础研究中的主要进展之一是证明了CD₂₅^＋CD₄^＋ T细胞在本病发病机制中的作用。CD₂₅^＋CD₄^＋ T细胞是维持免疫系统稳定的主要调节性T细胞（Tr）。这种细胞除表达CD25（IL－1Rα）外，还显示CTLA－4、CD45RBlO。CD₂₅^＋CD₄^＋ T细胞不是通过细胞因子发挥效应，而是通过和靶细胞的直接接触影响其功能。美国哈佛大学CaO等的研究发现，RA患者滑液中的CD₂₅^＋CD₄^＋ T细胞远高于外周血。而且，这些CD₂₅^＋CD₄^＋ T细胞可抑制体外培养和外周血中CD₂₅^＋CD₄^－ T细胞的增殖。这种抑制作用与细胞因子的参与无关，而是通过细胞－细胞直接作用的结果。该研究提示，这种CD₂₅^＋CD₄^＋ T细胞可能是RA患者免疫应答中的一种新的调节性T细胞。这种T细胞与在系统性红斑狼疮及T细胞分化中的CD₂₅^＋CD₄^＋ T细胞的作用一致。目前，已有不少研究致力于探讨CD₂₅^＋CD₄^＋ T细胞在RA患者T细胞激活及免疫治疗中的作用。

克罗地亚Zunec等的一项研究提示，HLA-DR4阴性的RA患者多携带HLA－DQB1^*0301及DQ^*0302基因亚型，并发现DQ^*0302与RA的发病及病情程度有关。最近，国内贾园等的研究证明，RA患者HLA－DQB1^*0401及^*0501频率增加。而且，RA患者的表现为HLA－DQB1^*0401与DRB1^*0405连锁不平衡，其意义尚待进一步研究。Jawaheer等对512个RA家系进行了一项大规模多中心的研究，发现染色体1P13，1q43，6q21，12q12，17P13及18q21在RA的频率增加。这项研究提示，除HLA－DR及DQ之外，其他基因可能也参与了RA的发病。    

瑞典Burkhardt等的研究提示，II型胶原（CII）263－270肽段的赖氨酸羟基化和糖基化与RA患者的T细胞识别有关。与国外近年来研究的结论类似。这些结果说明蛋白翻译后修饰可能使CII的抗原性增强或改变。可以预见，蛋白翻译后修饰对抗原性的影响将是近年内风湿免疫病发病机制研究中的一个重要领域。国内周强及李学义等通过II型胶原?T细胞增殖反应证明，胶原性关节炎动物及RA患者体内存在CII反应性T细胞，并由此介导了RA的T细胞激活及自身免疫反应。进一步的研究发现，去除CII多肽序列中的被T细胞受体识别的氨基酸则可减弱或消除CII多肽的T细胞激活能力。这些结果提示，这种T细胞受体特异性氨基酸替换的变构肽可能在抑制RA T细胞激活中发挥作用。

2.临床诊治　最近，Adelt等在RA患者血清中发现了一种新的自身抗体，称为Calpastain抗体。该抗体在RA患者的阳性率为46%，特异性为74%。Calpastain是一种巨噬细胞特异性蛋白，在RA滑膜中该蛋白的表达增强，但是，其在RA发病机制中的意义尚不清楚。国内宣天明等利用双向电泳结合MALDI－TOF－MS以及肽指纹谱技术对Sa抗原进行了分析，发现Sa抗原为至少6种蛋白质的混合物，其中5种与锌指蛋白有关，1种与蛋白激酶C有关。由此，为进一步研究Sa在RA发病中的作用奠定了基础。

RA临床研究中的主要进展之一是2002年美国风湿病学会（ACR）发表修订的RA治疗指南。与1996年发表的第一版ACR类风湿性关节炎治疗指南相比，2002年RA治疗指南的最突出特点是： （1）增加了5种二线RA治疗药物，包括来氟米特、环孢素、etanercept、 inFliximab、米诺环素。（2）将免疫吸附治疗作为一种新的方法列入RA治疗指南。从而肯定了免疫吸附在RA治疗中的重要性。

表1对1996年第一版和2002年ACR修订的《类风湿性关节炎治疗指南》进行了比较，以供参考。

英国利兹大学的Emery等的研究发现，CTLA4Ig对活动性RA有明显的治疗效果，其ACR20，ACR50和ACR70的有效率均显著高于正常对照。随着疗程的延长，疗效更加明显。此外，etanercept、Infliximab、D2E，MRA及ＶX－745等新型生物制剂对RA的治疗作用进一步得到肯定，并发现这些药物与MTX及来氟米特等可能有协同治疗作用。Nishimoto等进行的一项多中心双盲对照试验表明，人化抗IL－6受体单抗对RA有显著疗效，在治疗12周时的关节肿胀及疼痛的缓解率分别为63.4%和63.1%，无严重的不良反应。

新型COX－2抑制剂如lumiracoxib（Prexige）及etoricoxib（arcoxia）等相继上市或进入临床试验阶段。大量临床研究表明，这些药物疗效肯定，不良反应较少，是一类应用前景广阔的非类固醇类抗炎药。

 

表1　1996年与2002年ACR《类风湿性关节炎治疗指南》的比较
1996年		2002年
药物	维持量	药物	维持量
HCQ	0.2 Bid	HCQ	0.2 Bid
SSZ	1.0 Bid or Tid	SSZ	1.0 Bid or Tid
MTX	7.5-15mg/W	MTX	7.5-20 mg/W
Aza	50-150mg/d	Leflunomide	20 mg/d or 10 mg/d
D-pen	250-750mg/d	Etanercept	25 mg 2/W
Gold	3 mg Bid	Infliximab	3-10 mg/4-8W
		Minocycline	0.1 Bid
		Cyclosporine	2.5-4 mg/kg/d
		Immunoadsorption	1/W×12
		Aza	50-150 mg/d
		D-pen	250-750 mg/d
		Gold	3 mg Bid
红色加粗部分为2002年修订版中新增加的治疗药物和方法。HCQ，羟氯喹； SSZ，柳氮磺胺吡啶； MTX，甲氨喋呤；Leflunomide，来氟米特；Minocycline，米诺环素； Cyclosporine，环孢素； Aza，硫唑嘌呤；D-pen，青霉胺；Gold，金制剂；Immunoadsorption，免疫吸附。

二、系统性红斑狼疮    

1. 基础研究 在系统性红斑狼疮SLE发病机制的研究中，英国DOnnelly等报告，C1q基因缺陷可能与部分SLE的发病有关，这类患者大多数病情顽固。但是，经C1q替代治疗可使病情缓解。Russel等发现TCR－CD3－δ链表达缺陷或减低可能参与了SLE的发生及病情演变。但是，CD3－δ表达减低的原因尚不清楚。CD3－δ表达异常是否介导SLE发病的始动因素尚待研究。

此外，最近的不少研究提示HLA－A1、B8、DR3、DQ2、C1q1及C4a基因的过度表达或缺陷可能与SLE的发生有关。有研究发现，抗RO抗体的产生与HLA－DQA1 0501和HLA－DQβ1 0201基因有关。国内沈南等的研究证明，染色体1q23.3，16q13位点、TAS－1／SCa－2及IL－10等在SLE患者存在连锁不平衡或缺陷。由此可见，多种基因异常或缺陷均可能与SLE的发病有关。但是，这些基因在SLE发病中的作用机制仍不清楚。

最近的不少研究提示，核小体及双链DNA可能与SLE的发病及病理变化直接相关，并成为一年多来SLE研究中最为活跃的领域。Kanai及Kubota等发现，SLE患者细胞凋亡异常导致的核小体过度释放很可能是本病免疫异常的主要诱发环节之一。核小体内组蛋白可刺激SLE患者的T细胞增殖。由此证明，SLE患者体内携带核小体（组蛋白）反应性T细胞。IsenBerg等发现dsDNA抗体免疫球蛋白重链CD3区的精氨酸与dsDNA分子结合及其致病特性密切相关。而且，核小体抗体及dsDNA抗体的产生是细胞（如角质细胞）内凋亡异常及凋亡产物清除障碍的结果。    

2. 临床诊治　最近，国内外的多项研究提示，抗核小体抗体（AnuA）在SLE的特异性为97%，敏感性为68%～76%，该抗体与病情活动性及狼疮性肾炎的发生明显相关。在dsDNA抗体、DNP抗体、SM抗体及组蛋白抗体阴性的SLE患者中，AnuA的阳性率分别达到57%，65%，70%和65%。因此，AnuA与上述抗体同时测定可以明显提高SLE患者的抗体检出率。    

临床上，环磷酰胺(CTX)小剂量冲击治疗SLE肾炎是逐渐被认可的一种有效治疗方法。最近，澳大利亚Lawrance等对182例SLE肾炎患者进行了随机开放性CTX小剂量冲击治疗研究，其中122例采用CTX 400mg，静脉注射每2周1次，连续3个月，然后改为每4周1次，连续6个月。另外60例则常规给予CTX 800 mg，每4周1次。连续9个月。疗程结束时对SLEDAI评分及不良反应等进行评价。结果表明，两组患者的SLEDAI评分均有明显改善，两组间无明显差异。但是，CTX小剂量冲击组不良反应（如恶心、食欲下降、脱发、白细胞减少、血小板减少及转氨酶升高等）的发生率显著低于常规CTX（800 mg）治疗组。由此可见，CTX小剂量冲击对SLE肾炎的治疗效果与常规CTX治疗类似，不良反应明显减少。研究者认为，CTX小剂量冲击是一种值得推荐的治疗方法。

Dostal等应用环孢素A（CysA）对26例狼疮性肾炎的患者进行了治疗，CysA的平均剂量为5 mg/kg/d，同时并用泼尼松24.4±8.4 mg渐减至7.4±4.4 mg/d，疗程为33±22.3个月。治疗6.6±5个月时，22/26例?84.6%?患者病情缓解。23.7±19个月时，18/26例?69%?患者完全缓解。研究者认为，CysA是系统性红斑狼疮肾炎的一种有效的治疗药物，尤其对CTX治疗无效或不能耐受者较为适用。这一结果与近年来多数研究的结论一致。

近一年来，不少学者对rituximab（CD20单抗）、infliximab及B细胞激活抑制剂（TALL－1、BAFF、THANK）等在SLE的治疗效果进行了分析，发现这些免疫制剂对SLE有不同程度的疗效，不良反应各不相同。    

造血干细胞移植（HSCT）治疗SLE国内外均有不少报道，其治疗效果肯定。不同预处理、去T细胞及联合免疫吸附/血浆置换等疗法在提高移植效果及减少复发方面已有大量研究，尽管仍存在复发及一定风险，HSCT仍可作为对部分难治性SLE患者的一种选择。

基于国外的大量临床观察，免疫吸附对治疗难治性SLE患者的疗效已得到肯定。最近，国内一项临床观察提示，免疫吸附对正规免疫抑制剂治疗无效、血清中有高滴度自身抗体的难治性SLE有较好的效果。但必须强调，免疫吸附联合免疫抑制剂治疗才能取得远期效果。大量临床研究证明，在狼疮性肾炎（或难治性RA、干燥综合征）等的免疫吸附治疗中，适应证的选择十分重要，该治疗应仅用于经系统内科治疗无效、高球蛋白血症、高抗体滴度等的难治性患者。滥用这种治疗或一概不用均不可取。

新的免疫疗法可能是SLE治疗的有效途径，2002年Kang等的研究发现，小剂量核小体组蛋白免疫耐受治疗（1 μg皮下注射，每2周1次）可使狼疮鼠的dsDNA抗体、ssDNA抗体、核小体抗体及组蛋白抗体生成分别减少91%、88%、89%及99%。在组蛋白的组分中，H122－42肽段免疫耐受治疗最为有效。H122－42可能通过诱导调节性T细胞或TGF等细胞因子的产生发挥作用。研究者认为，小剂量核小体组蛋白多肽皮下免疫耐受治疗可能对SLE有效。最近，国内对6例SLE患者进行的一项临床研究表明，T细胞免疫（疫苗）治疗SLE是一种较为安全有效的方法。但是，其远期效果尚需进一步的观察。该治疗适用于无严重脏器受累的SLE患者。    

三、干燥综合征

1. 基础研究　近一年多来，多项研究发现HLA－DRB1^*02、DRB1^*03，DQA1^*0102、^*0504，DQB1^*0602、^*0202基因型在干燥综合征（SS0）的频率增加。其中HLA－DRB1^*03与SSB抗体及肾小管酸中毒的发生有关。Anaya等还通过微卫星技术证明D6S439位点及D6S1645－D6S291连续不平衡与SS的易感性有关。IL－1β基因（尤其启动子区段）可能介导SSA抗体的产生，并由此参与SS的发病过程。

最近，Hansen等对SS患者B细胞亚群的研究发现，CD₅^－/CD₂₇^－ B细胞比例增加及CD₅^＋/CD₂₇^＋记忆性B细胞的减低在SS具有特征性。这种变化是否由于CD₅^＋/CD₂₇^＋双阳性细胞缺陷或迁移至病变部位，致使外周血中比例减少尚不清楚。国内王芳等的研究发现，SS患者唇腺中RANTES及MIP－1α表达增强，说明二者可能在介导淋巴细胞向唇腺组织移行中发挥了作用，并由此参与SS的致病过程。

2. 临床诊治　2000年Vitali发表了US－欧洲专家组修订的欧洲干燥综合征分类标准，即《US－欧洲干燥综合征分类标准》。该标准对口干、眼干的主客观表现以及继发性SS的诊断条件的限定更清晰、客观。同时，还列出了除外干燥综合征诊断的条件（表2）。与1989及1996年的欧洲分类标准相比，2002年的干燥综合征分类标准的敏感性和特异性均有提高。该专家组通过分类统计图，对76例原发性SS、4例其他结缔组织病及63例正常人资料的验证，发现该标准在原发性SS的敏感性为96.1%，特异性为94.2%。

表2. US－欧洲干燥综合征分类标准（2002年发表）

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I、眼部症状：以下3项中≥1项

   1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；

   2.有反复的砂子进眼或砂磨感觉

   3.每日需用人工泪液3次或3次以上

II、口腔症状：以下3项中≥1项

   1.每日感到口干持续3个月以上

   2.成年后腮腺反复或持续肿大

   3.吞咽干性食物时需用水帮助

III、眼部体征：下述检查≥1项阳性

   1.SChirMer试验（＋）（≤5 MM／5分，不采用角膜麻醉）；

   2.角膜染色（＋）（≥4分， ｖan Biｊsterｖeld计分法）

IＶ、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1

   （＞50个淋巴细胞／4 MM2）。

Ｖ、唾液腺受损：下述检查≥1项阳性；

   1.唾液流率（＋）（≤15Ml／15分，不刺激法）；

   2.腮腺造影（＋）

   3.唾液腺同位素检查（＋）。

ＶI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）或二者均（＋）（双扩散法）

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判定标准

1.原发性SS：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断。    

a. 符合表1中6项（I～Ⅵ）中4项或4项以上，但必须含有条目Ⅳ（组织学检查）和条目Ⅵ（自身抗体）；    

B. 客观标准4项（III、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）中任3项阳性。    

2.继发性SS：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病，符合表1中 I和II中任1项，同时符合III、Ⅳ、Ⅴ项中任2项）。    

3.必须除外：颈头面部放疗史、丙肝病毒感染、AIDS、淋巴瘤、结节病、GVH病及应用抗乙酰胆碱药。    

日本Hayashi等及国内何菁等的研究发现，抗α－胞衬蛋白（α－Fodrin）抗体（α－FA）是SS患者血清中的一种新的自身抗体，而且，可能与SS的发病有关。国内研究表明，α－FA在SS的敏感性为76.9%，特异性为87.6%。该抗体在SS诊断中的意义可能类似和优于SSA及SSB抗体。    

Gonzaleｚ－Lopez等在2002年ACR年会上报道了一项MTX治疗SS的随机双盲对照研究的结果，他们发现MTX（7.5 mg/周）可使53%SS患者的BASFI指数、医师的总体评价及BASDAI指数等显著改善，而患者的耐受性良好。研究者认为，MTX对SS患者是一种较好的选择。这一结果与近年来的两项开放性研究的结论类似。    

有研究表明，匹罗卡品是一种治疗口干的有效药物，该制剂可以与M3受体结合，刺激唾液及泪腺分泌。最近，Petrone等的一项随机双盲对照研究证明，Cevimeline（Evoxac）对缓解口干、眼干有明显效果（Arthritis Rheum，2002，46?748）。Cevimeline与匹罗卡品为同一类药物，但前者对M3和M1型受体均有作用，其中对M1受体的作用较匹罗卡品强10倍。因此，其治疗作用可能更强。此外，Cevimeline的半衰期（4小时）明显长于匹罗卡品（1.5小时）。因此，疗效较为持久。美国FDA已批准该药上市。此外，有研究发现，Bromhexine可刺激泪液的产生，可能对眼干有缓解作用，但尚待更多研究的证实。    

对眼干有效的另一种新的药物为环孢素A滴眼液。该药可刺激角膜表面及泪腺细胞的泌乳素受体，同时有一定的抗炎作用。环孢素A可在泪膜中有较高的浓度，但却很少吸收。因此，适用于局部治疗。临床研究表明，该制剂对缓解眼干有效。国内已有产品上市。

新型免疫抑制剂（如来氟米特）可能对SS有效，但尚需要进一步临床验证。羟氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤及环孢素A对SS均有一定疗效。激素适用于合并血管炎、神经病变、肾及肺等内脏受累的SS患者。

四、强直性脊柱炎

1. 基础研究　HLA－B27与强直性脊柱炎AS的关系已被大量研究证明。最近以来，不少实验室对HLAII类抗原在AS发病中的作用进行了研究。Khan等联合多个中心对129个AS家系共181例患者进行了研究，发现HLA－DRB1?1501和0101可能与AS的易感性有关，而以前认为与AS相关的HLA－B60（B?4001）并未增加AS的易感性。此外，来自英国及法国的两篇研究还分别提示HLA－DR1和HLA－DR4可能与AS的发生有关。由此可见，HLA II类分子可能也参与了AS的致病过程。同时，不少研究证实CD₄^＋ T细胞在AS发病中的作用，使HLA－DRB1亚型和AS关系的研究成为HLA－B27之后的一个新的研究领域。

在2002年ACR年会上，Zou等报告利用丙氨酸扫描对Aggrecan的一段氨基酸序列（G1区段）在AS致病中的作用进行了研究，发现G1区段中氨基酸116～133，148～165，252～269，292～309多肽片段具有CD₄ T细胞特异性，而氨基酸140～157，148～165则可使CD₈^＋ T细胞激活。这些发现提示，Aggrecan可能参与AS的发病。但是，这种反应性CD₄或CD₈^＋ T细胞究竟是致病细胞还是Aggrecan非特异性反应性T细胞仍需更深入的研究。国内朱剑等观察到AS患者的PBMC移分泌Th1型细胞因子为主，同时干扰素诱导蛋白10（IP－10）的表达增强。提示IP－10可能通过促进Th1型细胞向发病部位迁移参与AS的发病。    

2. 临床研究　J auregui等对帕米膦酸盐（Pamidrinate）在AS的治疗作用进行了研究，发现该药可使AS的临床指标BASDI及BASFI指数等有一定程度的改善，但对ESR增快、CRP增高等实验室异常无明显影响。该制剂在AS的确切疗效仍需较大样本临床研究的验证。    

etanercept及infliximab等抗TNF－α治疗对活动性AS的外周关节炎、肌腱端炎及CRP的改善有效，其长期疗效及不良反应等尚待进一步评价。酞胺哌啶酮（反应停）对AS有一定疗效，但停药后易复发。该药的明显致畸作用是限制其应用的主要原因之一。    

五、其他风湿病    

在硬皮病的研究中，Gelber及Matousek－Ronck等发现，抗着丝点抗体（ACA）可与三种主要的着丝点蛋白（CENP A、B、C）发生反应，其中CENP－A阳性占ACA阳性硬皮病患者的85.6%。而14.4%的患者为CENP－A阳性。CENP－C主要见于SS，硬皮病患者很少出现阳性。在硬皮病皮肤硬化及肺间质纤维化机制的研究中，Tolusso等发现硬皮病患者纤维连结蛋白的表达明显增高，而且与肺间质纤维化及SCl－70抗体的阳性率相关。由此，可能部分解释了硬皮病患者真皮层纤维化甚至肺间质的发生机制。另有研究提示，在缺氧状态下（如硬皮病患者血管病变），细胞外基质的多种蛋白表达增强，进而导致纤维化的发生。    

最近，Karasneh等利用391个微卫星标志对28个白塞病家系的82例患者及其110名家系成员进行全基因筛选（WGS）研究，发现染色体6P和12P与白塞病密切相关。该结果首次利用WGS技术证明，除HLA－B51外，染色体6P及12P参与了白塞病的发病。    

在多肌炎的研究方面，Hassan等发现HLA－DRB1及TNF－α基因在多肌炎的出现频率明显增高，提示这些基因产物可能参与了多肌炎的发病。Hirakata等在2002年ACR年会上报告，88%（15/17例）多肌炎患者血清中含有信号识别微粒（SRP）抗体。该抗体的阳性率与HLA－DRB1?0802、0803基因型及患者对激素的耐药性有关。

最近，洛杉矶儿童医院对1例病史18年的顽固性多肌炎患者进行CD52单抗（Campath 1H）治疗取得了满意的疗效。研究者已启动一项多中心随机双盲临床研究，以确定其效果及安全性。

 

结语：风湿病是一门迅速发展的临床学科，每年均有大量高水平的研究论文发表。本文仅就2002年风湿病学及免疫学杂志上发表或国际性会议上报告的主要研究进展进行了简要回顾，希望有益于风湿病学界的同道，但可能挂一漏万。此外，受卫生部委托，中华风湿病学会制定的风湿病诊治指南可能近期在本刊发表，本文不再赘述。