碘-131治疗是否会加重突眼？浸润性突眼可应用碘-131吗？

    临床上经常遇到甲亢突眼（我国正常人眼球突出度平均为12～14mm）的患者，网上也有不少患友咨询或担心碘-131治疗是否加重突眼？到底甲亢伴浸润性突眼是否适宜应用碘-131治疗呢？其实这个问题一直是一个有争议的课题，主要原因是部分学者也担心碘-131治疗会否出现突眼加重的危害性。中山大学附属第一医院核医学科梁宏
一、大多数学者支持甲亢伴浸润性突眼选用碘-131治疗，主要依据如下。
      1）甲功状态与浸润性突眼的关系： 大量事实表明，眼病可以出现于甲亢、甲功正常、甲低和桥本氏甲状腺炎的病人；眼病可以出现在甲亢之前（20%）、甲亢诊断之后(41％)，也可二者同时出现(39％)。由此可见，治疗手段使甲状腺功能改变并不是加重或产生新的眼病的主要或唯一的原因。突眼是Graves病的重要组成部分抑或是一个不同的疾病，至今也尚无定论。目前认为，Graves眼病是甲状腺抗原抗体以及某些未知抗体在眼内与TSH受体有关的交叉反应抗原相结合，启动和加强自身免疫反应所致。
      2）治疗方法与浸润性突眼的关系：一部分学者认为，抗甲状腺药物(ATD)、手术和碘-131治疗在眼病加重或出现新的眼病方面没有差别，因许多病人未接受治疗也发生了眼病或眼病加重。有学者报道，ATD、手术和碘-131治疗，治疗前无眼病而治疗后发生眼病者分别为6.7%、7.1%和4.9%；治疗前有眼病而治疗后眼病加重者分别为18.9%、19.2%和22.7%，均无统计学上的差异，甚至有学者发现ATD与眼病的发展更加有关。然而，也有少数学者认为碘-131治疗使眼病加重或出现新的眼病的危险大于ATD和手术治疗。Tallstedt 一组前瞻性研究（179例）表明，应用ATD和手术治疗的甲亢患者，眼病加重均为13%，而碘-131治疗者为33％。但另一组244例碘-131治疗后2周常规地给予甲状腺素（T4）治疗的患者中，出现新的眼病或加重者仅11%，与ATD和手术组者间无显著差异。上述结果提示：Graves眼病更可能在治疗后甲低的病人中出现或加重。Tallstedt 进行的第一次研究时，ATD和手术组在治疗中和治疗之后常规地给予T4治疗，以致没有甲低，而碘-131治疗者当在甲低明显之后才给予T4替代，因而延后了甲低的治疗导致突眼加重。
二、碘131治疗是否诱发新的突眼？对突眼的疗效怎样？
       目前研究表明：对于不伴突眼的甲亢患者，碘-131治疗后诱发新的突眼几率极小。治疗前伴有突眼的甲亢患者，多数病人碘-131治疗有一定疗效，一般在治疗后3～6月突眼逐渐减轻，有的完全消失，即使恶性突眼也有好转，可能是降低了某些突眼物质或因素所致。但也有部分突眼加重，甚至发生恶性突眼的报道。
       B1ing等报告了185例甲亢突眼患者的研究结果，经碘-131治疗后, 25例(13.5%) 突眼不同程度的改善，暂时恶化者7例(3.8%)，后来又逐渐好转，仅仅2例(1.1%) 呈永久性恶化。张鸣晓等观察54例假性突眼者，其中32例(53.9%) 于治疗后 2～6个月恢复正常；22例真性突眼中，18例(81. 8%) 改善，加重和未改善者均为2例(各占9.1%)。马寄晓等报告113例甲亢伴不同程度的真性或假性突眼，碘-131治疗后60例(53.1) 突眼完全消失，41例(36.3%) 部分改善，12例(10.6%) 无改善，仅1例治疗后近期突跟加剧，以后逐渐恢复，无1例永久性突眼加重。
      总之，由于甲亢患者不论接受何种治疗方法，均有诱发新的突眼或使原有突眼加重的危险，而这种危险在碘-131治疗情况下并不一定较抗甲状腺药物或手术治疗为大，有学者报告若在碘-131治疗时采用综合治疗措施（碘-131+强的松、碘-131+T4或碘-131+强的松+T4），将大大减少或预防这种危险的发生，其发生突眼或加重突眼的几率较ATD或手术更小。因此，突眼并非碘-131治疗甲亢的障碍！