甲状腺肿(结节)与甲状腺常见疾病的治疗策略及治疗方法比较

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    临床上常见引起甲状腺肿大的原因很多，因而发现甲状腺肿大时要及时到医院请专科医生看病，并做相关的检查以明确诊断，以便尽早明确治疗对策与方案，争取早日康复。 下面对目前常见的甲状腺疾病的治疗方案做简单概述。
一、弥漫性甲状腺肿大伴甲亢的治疗
      弥漫性甲状腺肿大伴甲亢（Graves病）是目前最常见的甲状腺疾患，目前的治疗方法包括手术、抗甲状腺药物和碘-131治疗。（以下数据来自孙传良、刁幼华主编《甲状腺功能亢进症》人民卫生出版社,2001年8月第1版）
1.西药治疗：优点是药物作用具有可逆性而极少发生永久性甲低（《西氏内科学》：甲亢自发性甲低发生率20年后达20%），为青少年尤其是儿童患者的首选治疗方法。缺点是服用时间较长（至少1至2年）、复发率高（40～60%）、药物毒副作用以及不能消除肿大的甲状腺组织。
2.碘-131治疗：优点是一次服药治愈率高（>80%，有效率>90%）、能较短时间内（3个月内）控制甲亢症状并消除肿大的甲状腺组织，且药物本身无肝肾损害、白细胞降低及过敏现象。因此，被喻为“不开刀的手术治疗”，是核素“导向治疗”的经典方法。缺点是相对较高的甲低发生率（国外>20%，国内6～17%）。国外报道碘-131治疗后甲低有逐年递增趋势，但我科临床随诊并无明显证据表明甲低发生率会逐年增高。
3.手术治疗：优点是治愈率高（85%）、复发率低（15%）、短期内控制甲亢症状并能消除肿大的甲状腺组织。缺点是手术风险、疤痕影响容貌、喉返与喉上神经损伤、甲状旁腺损伤及甲低（国外27～49%，国内15%）。
二、地方性甲状腺肿大的治疗
1.适量补碘：缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要原因。因此，对于碘缺乏严重的地区（如云贵高原和陕西、山西、宁夏等地）进行适量额外补碘（进食海带、紫菜等）有助于减轻甲状腺肿大。但甲状腺明显肿大时需要加用甲状腺制剂（优甲乐）治疗，小剂量开始（每日25ug）逐渐增加至每日50ug以上，以不出现甲亢症状及保持甲功正常为前提。
2.适量戒碘：补碘并非越多越好，实际上碘过多也会引起甲状腺肿，故对沿海富碘地区或含碘药物治疗后出现的甲状腺肿要注意甄别，减少碘摄入量。  
3.祛除环境污染：废水、废物污染饮用水源时也可以引起甲状腺种。某些和碘离子形态、大小相似的单价阴离子在血循环中含量增高时，可以抑制甲状腺的聚碘能力，从而导致甲状腺肿大。消除环境污染需要流行病资料和各方面的配合，也是群防群治的基础。
三、青春期甲状腺肿大与妊娠期甲状腺肿大的治疗
      青春期和妊娠期由于全身代谢增强，机体出现相对碘不足，可发生代偿性甲状腺肿。适量补碘是有效的治疗方法，但不宜过量补碘，如果甲状腺肿大明显宜及时加用甲状腺素治疗（优甲乐），方法同地方性碘缺乏病的治疗。
四、甲状腺炎与甲减的治疗
1.无痛性甲状腺炎和产后甲状腺炎：临床表现与过程与亚急性甲状腺炎类似，表现为甲状腺肿大，但甲状腺部位没有明显疼痛。产后甲状腺炎的发病时间多发生在产后3～6个月，初期可表现为甲亢或直接以甲低就诊，也可能仅有甲状腺肿大。无痛性甲状腺炎和产后甲状腺炎一般不需特殊处理，疾病本身都有一定的自限性，大约3～6个月左右会自然缓解。疾病初期有甲状腺毒症（甲亢）时也只需对症处理，可选择β受体阻滞剂治疗, 不要随意应用抗甲状腺药物；在甲减期可以暂时性补充优甲乐以维持甲功正常缓解甲减症状。两者预后良好，一般没有后遗症。无痛性甲状腺炎很少复发，但产后甲状腺炎如再次妊娠，分娩后复发的可能性较大。据报道约有5%的产后甲状腺炎患者有永久性甲减的可能性。
2.亚急性甲状腺炎：本病易复发，其主要症状是甲状腺部位的持续性疼痛和触痛，病初血沉增高，甲功可正常、偏高或稍低，但摄碘-131率是明显降低的，甲照提示甲状腺部位呈放射性稀疏区、摄锝功能降低。主要治疗药物是强的松（激素类药物），停药过早会使短期症状加重、病程迁延，故强调规范化治疗。具体见导阅里相关文章专题概述。
3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）：目前对于桥本病的诊断很随意，不少大夫只要看到甲状腺自身抗体一高就说患者是桥本病，甚至轻易断言要永久性用药！这些欠客观的话语给患者心理带去很大的压力，还有些医生即使甲功正常也随便用优甲乐治疗，导致患者出现甲亢症状，是“过度医疗”的典型例子。桥本氏甲状腺炎没有特别的治疗方法，目前有些药物（如西维尔）能对抗体有一定的降低作用。真正的治疗是相对其最终导致的甲减而言，即出现甲减时应及时选择优甲乐替代治疗。极少数患者因合并有甲状腺结节而需要手术治疗，否则不要轻易手术，以免加重甲减的进程。
4.甲减的处理：甲功检查时只有TSH稍增高（8.0以下）时，可不予理会，一月后复查再决定是否需要治疗，如伴有FT3/和或FT4的改变，就需要相应补充优甲乐治疗，剂量25ug起，逐渐加量至甲功正常。如TSH明显增高>10以上，不论FT3/和或FT4是否正常目前也建议及时补充优甲乐治疗，剂量根据验血结果而定。
五、甲状腺结节的治疗
      甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、甲状腺结节性肿大及甲状腺癌均最常表现为甲状腺结节。良性甲状腺结节可随诊观察（每半年复查一次甲功及超声），普通的药物（中西药）治疗效果差，请不要相信广告误导。
1.甲状腺囊肿：单纯性甲状腺囊肿少见，临床多表现为结节性甲状腺肿部分合并囊性变，甲状腺癌伴囊肿仅约1～2%。过去对甲状腺囊肿多采用手术治疗，目前采用的细针穿吸结合硬化剂的治疗可以达到满意的疗效，常用的硬化剂包括无水酒精、四环素、链霉素、氢化可的松和2%～3%的碘酊。硬化剂可使囊壁发生无菌性坏死、纤维化与闭塞，成功率为90%以上。
2.甲状腺瘤：多为非毒性腺瘤，治疗方法包括手术和局部注射无水酒精。对于合并有甲亢的高功能腺瘤，也可采用碘-131治疗。
3.结节性甲状腺肿：轻度的结节性甲状腺肿可定期观察或适量应用甲状腺素（优甲乐）治疗，后者有助于减小和抑制其增大；中度以上的结节性甲状腺肿药物治疗疗效差，可选择碘-131或手术治疗，尤其对伴有甲亢者碘-131治疗简单、安全、有效。对于严重肿大合并有压迫症状者宜尽早进行手术治疗。
4.甲状腺癌：甲状腺癌为恶性肿瘤，目前推崇的是三合一综合治疗方案，包括甲状腺近全切除手术+碘-131残余灶清扫+甲状腺素替代治疗，可明显减少复发率和死亡率。