放射性碘是儿童Graves氏病最理想的治疗方法

原文请见：Rivkees SA, Dinauer C.Yale Pediatric Thyroid Center, Department of Pediatrics, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut 06520, USA. [e-mail].    An optimal treatment for pediatric Graves" disease is radioiodine.J Clin Endocrinol Metab. 2007 Mar;92(3):797-800。中山大学附属第一医院核医学科梁宏

   

    Graves氏病是导致儿童甲状腺机能亢进的最常见原因，儿童后期发病率达高峰，女孩明显多于男孩。现代治疗方法包括抗甲状腺药物、外科手术和放射性碘-131，它们的应用已超过了50年。
    在考虑儿童群体Graves氏病的治疗方法时，关键问题是缓解只发生在少部分个体，这是公认的事实。一项涉及儿童近200人的研究显示，使用抗甲状腺药物时间超过2年，只有少于20%的儿童达到缓解；另一项186例儿童的研究报告也证实缓解率小于30%的。青春期前儿童缓解率较青春期儿童更低，仅15%的青春期前儿童缓解。初发甲亢及较小甲状腺肿大的病人缓解的机会可能更大一些，但目前还不可能准确地甄别出可能持续缓解的这一小部分儿童。患者持续的甲状腺功能亢进状态也可能与服药的依从状况有关，尤其是用丙基硫氧嘧啶（PTU）每天需要服几次，而甲硫咪唑（MMI）一天只服一次。
    如果自然缓解不发生，就需要延长药物使用时间以控制甲亢症状，但延长药物治疗时间并没有显示能提高持续缓解的可能性。20多年前，Greer等报道，服药6个月或36个月甲状腺功能亢进症的缓解率相似。最近，Weetman等复习了有关比较成人不同治疗时间的回顾性研究数据，结果显示抗甲状腺药物使用时间超过18个月与更短治疗时间比同样没有改善缓解率。
    儿童应用抗甲状腺药物时需关注的重要问题是药物的副作用，高达25%的儿童会出现小的副反应，包括皮肤瘙痒、荨麻疹、肌痛、肝酶轻度升高和粒细胞减少，有达0.5%的PTU或MII治疗儿童发生严重的并发症。
    截止到1998年，美国报道了儿童Graves氏病因使用抗甲状腺药物而导致的36例严重副作用和2例因肝功能衰竭死亡（用PTU治疗）的事件。还有另外几例因抗甲状腺药物治疗的儿童死亡的事件由专业人士报告给了作者（S.A.R.），包括PTU相关肝衰竭和MII相关骨髓衰竭。
    因缺乏集中登记制度以监测和追踪抗甲状腺药物的副作用，我们还没有可靠数据评价有关抗甲状腺药物治疗儿童Graves氏病时的并发症范围和严重程度。因药物治疗时常发生大小副反应，医生不得不在中途选择其它替代的药物或治疗方法，但有关在儿童治疗出现副作用时的后续用药，选择另外一种药物的危险性数据也很有限。
    外科治疗是Graves氏病最古老的治疗方法，Kocker因这一领域的发展获得了1909年诺贝尔医学和生理学奖。因甲状腺次全切除复发率较高，推荐甲状腺全切除为Graves氏病外科治疗的手术方式。碘-131治疗后甲状腺功能亢进状态缓解要数月，而外科手术后缓解非常快。
    成人手术的急性并发症包括低钙血症（40%）、血肿（20%）和喉返神经麻痹（2%）。长期并发症包括甲状旁腺功能减退（1%）和喉返神经损伤（2%）。虽没有将疤痕提为并发症，但外科手术后普遍存在颈部疤痕，青少年和年轻的成年人不得不常用项圈、围巾和高领来隐藏它。甲状腺切除后疤痕增生也需要药物或手术治疗。与手术有关的还有术后疼痛和不适、浪费上学和活动的时间。外科手术费用昂贵，甲状腺切除术总费用常高达7000美元。
    评估外科治疗Graves氏病治疗结果重要而关键的是外科中心和手术医生的经验。甲状腺切除术后并发症发生率与各专业外科中心的水平相关。当手术由非甲状腺外科医生来完成时，甲状腺切除术并发症的发生率如何我们知道得很少，目前也没有与评估儿童Graves氏病甲状腺切除术并发症发生率有关的全面研究报道。
    放射性碘用于Graves氏病的治疗已60多年，据估计因甲状腺机能亢进使用了放射性碘治疗的人数已超过百万，放射性碘在儿童的应用报告已超过1200例，1岁的病人用碘-131治疗也取得了优秀的结果，这些研究报告的缓解率在90%以上，且非常罕见并发症。
    碘-131的剂量大小一般是根据甲状腺大小和摄碘率计算而确定。一些中心给所有的病人一个相同的固定剂量，效果也不错。用超过200-250Gy（约220-275μCi/g)剂量进行治疗，近95%的病人达到甲状腺功能减退。腺体的大小影响治疗结果，较大的甲状腺（>60克）需要较大剂量才能引起甲状腺机能减退。如果甲状腺大小超过80克，碘-131单次治疗缓解率差，应优先选择手术治疗。
    用碘-131治疗Graves病很少有急性副反应。成人口服碘131后可出现短暂的恶心，治疗后1-3天甲状腺周围可有轻度的疼痛。这些副反应都是自限性的，且对非类固醇抗炎治疗药物有反应。
    甲状腺危象报道罕见，一般在碘-131治疗后1～14天发生，甲状腺毒症严重和甲状腺肿非常大的病人相对最危险。如果在碘-131治疗前停用抗甲状腺药物太快，而甲状腺又较大，甲状腺内充满了储存的甲状腺激素，发生甲状腺危象的风险将会增加。在服用碘-131前5天停用抗甲状腺药物是有效的。停用抗甲状腺药物后，甲状腺机能亢进症状用β受体阻断剂可很好的控制。
    虽然有报道接受碘-131治疗后，小部分病人眼病加重，但这在儿童并不常见。儿童回顾性研究未观察到碘-131治疗后有眼病加重的现象。存在严重Graves氏眼病的病人，在碘-131治疗后辅以3个月强的松治疗可预防眼病加重。有人提出碘-131治疗后可能产生继发性甲状旁腺机能亢进，但病例对照研究的结果是否定的。
    甲状腺是一个很特别的器官，在遭到辐照后，它在发育过程中易产生恶性肿瘤。大于20岁的个体，甲状腺受到低剂量水平的辐照后产生甲状腺癌的风险没有增加。而当年龄小于20岁时，低剂量水平的甲状腺辐照，甲状腺癌的风险随年龄的减小而增加。贬低碘-131治疗者的依据是：在切尔诺贝利核反应堆爆炸后或广岛核爆炸后，观察到遭遇辐照的年轻儿童甲状腺癌和甲状腺结节发生率增高。但这些数据不能直接的应用于评估碘-131治疗的风险。甲状腺肿瘤产生的风险在低剂量水平的外照射时最大(0.1?25 Gy，约0.09?30μCi/g) ，而高剂量照射风险则不会增高，而碘-131治疗Graves氏病所用剂量就是较高的剂量（>60μCi/g)。切尔诺贝利核反应堆爆炸后，受照射年轻人患甲状腺癌风险性增高也可能与缺碘和非碘-131核素照射有关。（参考文献省略）