胰十二指肠切除术后胰瘘的有关问题

作者：孙  备，许守平，姜洪池

哈尔滨医科大学第一临床医学院肝胆胰腺外科（黑龙江哈尔滨，150001）

【关键词】  胰十二指肠切除术；胰瘘；病因；预防；治疗武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔

1.  胰瘘概念的现代观

PD术后胰瘘的定义很多，意见不一。

⑴ Michael 定义胰瘘为：PD术后7d，腹腔引流液每天超过50 ml，且引流液中胰酶的浓度很高。

⑵ 国际胰瘘研究组（international study group of pancreatic fistula， ISGPF）2005年定义胰瘘为：术后3d，引流液中胰酶的浓度超过血浆胰酶水平上线的3倍(>300 IU/L)。

⑶ISGPF将PD术后胰瘘分为A、B、C三级。

A级临床特点：短暂、无临床症状，仅表现为引流液中淀粉酶升高，影像学没有明显变化，引流液3周内会消失，尤其在术后7 d内；

B级表现为腹痛、发热、呕吐、不能进食及其他腹部症状，影像学表现为胰周积液；

C级最严重，患者危重，生命体征不稳，腹部症状较B级严重，影像学表现更为明显，需要再次手术治疗，易发生脓毒症、多器官功能障碍综合征甚至死亡^[2]。目前，ISGPF对胰瘘的定义为越来越多的学者所认同。

2.  影响PD术后胰瘘的主要因素

2.1  胰腺本身因素   包括胰腺大小、质地、胰腺病理、胰管口径大小及胰液的输出量。胰腺质硬、纤维化明显者常伴主胰管扩张，其外分泌功能降低，术后胰瘘的发生率也较低。PD手术胰腺残端质地分为三级：一级正常；二级中度硬化；三级重度硬化。根据我院观察，硬化越重，术后胰瘘发生率越低。慢性胰腺炎胰腺纤维化明显，术后胰瘘发生率较低。胰头部占位或胰管梗阻所致胰管扩张，PD术后胰瘘发生率低。此外，胰管在断面的位置也与术后胰瘘有关，胰腺断面上主胰管要求居中，否则将会使吻合针线分布不均，容易导致胰瘘。术后胰腺外分泌量较多时，吻合口周围激活的胰酶较多，吻合口愈合差，胰瘘也易于发生。

2.2  围手术期患者整体状态   ①患者本身因素：年龄、是否有黄疸、黄疸的程度、黄疸持续时间、病灶的部位（如十二指肠乳头肿瘤、胆管下段癌）、机体的营养状态、是否合并内科疾病（如糖尿病等）、术后残胰外分泌功能等。②医源性因素：手术时间、术中出血量、术后是否使用抑酶药物、院内感染监控质量等。

2.3  手术质量   PD手术胰肠吻合技术娴熟程度及外科医师实行该手术的经验是预防胰瘘发生的最重要因素。PD术后胰瘘发生率与外科医师行PD手术的例数显著相关，手术经验愈丰富，胰瘘发生率愈低。临床上最常见的问题是：①胰肠吻合技术存在缺陷，胰液经胰肠吻合两针之间的间隙渗出；②钩突残留，胰腺组织缝针撕裂；③胰腺断面处理粗糙；④胰肠吻合过于复杂繁琐，一定程度上影响吻合部位的血运，往往导致胰瘘的发生^[3]。作者认为，胰肠吻合方式应该遵循“安全、科学、实用、简便”四原则。

因此，外科医生需要不断积累手术经验，提高并完善吻合技术，建议成立PD手术专业组，PD手术由固定的人员完成，力求尽量降低术后胰瘘的发生率。

3. 胰瘘的预防

对于各种术后并发症，外科手术学的“黄金原则”是预防重于治疗。

3.1  手术操作的基本原则    提倡遵循美国外科巨匠Halsted提出的“轻柔外科”六原则：①对组织轻柔操作；②正确止血；③锐性解剖分离；④术野清晰干净；⑤避免大束结扎；⑥采用好的缝合材料。手术进程要有条不紊，手术操作要稳、准、轻、巧。注重基本技术，遵循深部打结的“三原则”或“三靠拢”要求，即：手要向组织靠拢，质地较硬的组织要向较软的组织靠拢，可以移动的组织向固定的组织靠拢。PD手术创面大、失血多，因此应强调应用综合性无血术野技术。减少出血，就意味着减少PD术后并发症的发生。具体要求是：微创化的手术操作、精密仪器的使用、损伤控制的措施、循环功能的维持监护、麻醉中控制性降压等。争取做到术野“少血”或“无血”，达到微创这一现代外科理念。

3.2  对术者的要求   PD手术时间长，对外科医生的体力和耐心都是一种挑战。既要求外科医生经验丰富，又要求他们具备良好的体力和耐力，保证手术顺利完成。反对盲目追求手术速度，操作粗糙，不讲究解剖层次，以致于损伤重要脏器和血管。实际上，若出现意外，切忌急躁，应暂停手术片刻，调整心态，更不要贪图虚荣，敷衍了事，出现严重后果，对患者、对自己都不负责任。

3.3  胰肠吻合应注意的几点

3.3.1  吻合方式的选择   吻合方式是采用胰肠吻合还是胰胃吻合，是采用胰肠吻合方式中的套入式端端胰肠吻合，还是采用套入式端侧胰肠吻合、胰管对黏膜端侧胰肠吻合，不强调统一。从目前临床荟萃分析结果来看，尚没有一种吻合方式显著优于其他方式。因此，吻合方式应选择术者最熟悉、最易于掌握的方法。

3.3.2  胰腺残端的处理  有些患者主胰管在胰腺颈部明显偏后，胰管后面仅有一层纤维被膜或菲薄的胰腺组织覆盖，虽然胰管内放置支架管，但在实施胰腺后壁与空肠缝合时，注意胰管处不要缝合，把这一位置安排界于针距之间。此外，主胰管没有在胰腺的中央，若条件允许，将胰腺断面向胰尾侧游离，使吻合前主胰管位于胰腺的中央。

3.3.3  胰管内支架管要求   不要过深，近胰断面1 cm内软胶管不剪侧孔，缝合固定用丝线，内引流者肠内软胶管保留8~10 cm长，不剪侧孔。

3.3.4  空肠的处理  根据胰腺断端的大小决定是否切开空肠的对系膜缘，以确保空肠断端的血供及避免肠系膜过紧。空肠近端自结肠前方或后方上提与胰腺吻合，要根据术中情况，也不要求统一。

3.3.5  关于刘氏吻合法  刘允怡院士提出的刘氏吻合法具有其独到之处，其特点是：①利用Strasberg原则，断胰颈时尽量靠近左侧，减轻胰腺缺血；②游离胰腺残端＞4 cm，使胰腺残端易于包埋在吻合口中；③吻合三层，降低吻合口松脱几率。该方法能够有效减少胰瘘的发生，应予以提倡。

3.4  局部区域性保护措施   巧用周围可利用的组织将血管隔离保护，如用大网膜覆盖门静脉，应用肝圆韧带或大网膜覆盖胃十二指肠动脉等，预防胰瘘对血管的腐蚀，降低PD术后出血率。关闭系膜间隙，使胰肠吻合口、胆肠吻合口均位于右上腹部相对隔离的区域，一旦发生胰瘘、胆瘘不致出现向腹腔其他区域的流注，造成全腹弥漫性腹膜炎。

3.5  引流管的要求    PD手术结束前放置引流管很重要。引流管放置的前提是确保胰肠吻合、胆肠吻合位于局部区域化的隔离系统内（即右上腹）。引流管摆放应遵循“捷径、低位、通畅、双管道”的原则，及时引出聚集液，预防胰瘘发生后继发感染和出血。术后应采用冲洗、旋转、逐步退位的方法护理引流管，确保引流管通畅，且不压迫相邻脏器。

3.6  抑酶药物  生长抑素及生长抑素类似物(奥曲肽)不仅能通过减低胰液的分泌速度、抑制碳酸酐酶的活性、改变胰液的组成成分、直接抑制胰液的分泌，而且还可以通过抑制胆囊收缩素、胆囊加压素的分泌间接抑制胰腺的外分泌。因此，抑酶药物的使用是防止胰瘘发生的重要预防措施。值得注意的是，由于创伤大、渗血渗液多、手术时间长，术后可能存在微循环不足的问题，皮下用药吸收受到影响，建议采用静脉输注奥曲肽。

4  胰瘘的治疗

4.1  非手术治疗   主要措施包括维持水、电解质酸碱平衡，充分引流，定期冲洗引流管，预防感染，营养支持，使用抑酸、抑酶药物。预防其他并发症，如呼吸道、泌尿生殖道感染等。其中，充分引流、保持引流管通畅、冲洗引流管应视为治疗胰瘘的一个重要原则。必要时应选择主动的、负压引流装置。实际上，胰瘘的发生本身并不可怕，确切的引流并使其充分发挥作用是保障治愈胰瘘的前提，亦是预防出现PD术后致死性三联征（胰瘘、感染、出血）的关键。非手术治疗适应证：ISGPF胰瘘分级为A级和B级的患者。

4.2  手术治疗

4.2.1  手术指征  非手术治疗无效的患者，ISGPF胰瘘分级为C级的患者。

4.2.2  手术治疗方式  外引流术，窦道切除术，远端胰腺切除术，胰腺瘘管与胃肠道吻合术（包括瘘管胃吻合术，瘘管切除胰腺空肠Roux-en-Y吻合，胰管空肠吻合）。外引流术适用于胰瘘伴有腹腔内感染或胰腺周围水肿者，如患者的一般情况较差而不能耐受较大手术者。手术方式的选择主要根据胰管的病理解剖，胰瘘起源的位置及胰管狭窄的部位。故术前通过CT、MRCP、ERCP或窦道造影来确定胰管的解剖与瘘的关系是至关重要的。

【参考文献】

1.      Reid-Lombardo KM，Farnell MB，Crippa S，et al. Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy in 1507 patients：a report from the Pancreatic Anastomotic Leak Study Group[J]. J Gastrointest Surg 2007; 11(11)：1451～1458.

2.      Molinari E，Bassi C，Salvia R，et al. Amylase value in drains after pancreatic resection as predictive factors postoperative pancreatic fistula results of a prospective study in 137 patients [J]. Ann Surg 2007; 246(2)：281～287.

3.      王大东，李基业，黎沾良，等. 新改良捆绑式胰十二指肠切除术(附30例分析)[J]. 肝胆胰外科杂志 2008; 20(3)：181～183.