恶性胆道梗阻的内镜诊治

   各种原因导致的血中胆红素水平升高是发生黄疸的直接原因。正常人血清胆红素含量不超过17.1mmol/L(1 mg/dl)，当血清中胆红素含量超过34.2umol/L (2mg/dl)以上时，临床上出现肉眼巩膜、皮肤黄染，可诊断为黄疸。临床上将黄疸分为肝前性黄疸（如溶血性黄疸）、肝细胞性（急性肝炎）及肝后性（如梗阻性黄疸）。梗阻性黄疸是由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管及胆总管的机械性阻塞所致。恶性胆道梗阻即恶性疾病引起的梗阻性黄疸约占外科梗阻性黄疸的70％以上，其病因十分复杂，既可原发于肝、胆、胰等部位的恶性肿瘤，亦可为其它部位的肿瘤转移侵犯胆道。胆胰恶性梗阻包括壶腹部癌、胰腺癌(胰头、胰体和胰尾)、胆管癌(肝门部、非肝门部)、转移性肿瘤等。武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔

    一、恶性胆道梗阻的临床诊断进展
    对于恶性胆道梗阻疾病，术前明确梗阻部位、性质，有助于选择治疗方式及评估预后。以往临床上对于恶性胆道梗阻患者的诊断，都着重于对生化检查结果的分析，而在黄疸的情况下，静脉胆道造影检查常难以显示胆道梗阻的部位、性质，最后还是依靠“剖腹探查”来确定。随着现代影像诊断技术的不断发展，胆胰恶性梗阻的诊断与治疗近三十多年来有了较大的进展。目前，对恶性胆道梗阻的影像学诊断方法有B超、CT、PTC、ERCP、MRCP、EUS/IDUS等，使得胆道梗阻的诊断变得更直接和更形象。
    1.恶性胆道梗阻的临床表现
    疑有胆胰恶性梗阻的患者，临床上常表现为阻塞性黄疸、腹痛、食欲减低、肝功能异常、体重减轻、新发糖尿病等表现。血清胆红素和碱性磷酸酶水平的升高提示胆道梗阻的存在，而没有浸润到胆管的胰腺癌患者的肝功能常常在正常范围。
    应详细询问患者既往有无确诊的恶性肿瘤和其他病史，并进行完整的体格检查，包括检查有无浅表肿大的淋巴结，有无黄疸、肝肿大、胆囊肿大、腹部包块等。另外，一旦临床上怀疑胆胰恶性梗阻，现在常用的一些肿瘤标志物也有一定的诊断价值，如血清CA19-9、  CA125、CEA等，在胆胰恶性肿瘤中均可明显增高，结合临床常有助于定性诊断。
    2.壶腹部癌的诊断
    临床上有阻塞性黄疸同时影象学提示胆胰管扩张就应该怀疑为壶腹部癌。经腹B超和螺旋CT可以显示壶腹部占位病灶，但有时也可能不显示。ERCP可以通过直视壶腹部病灶，观察到局部菜花样隆起、糜烂、出血、坏死、溃疡等病变，并通过病理活检得到明确诊断。MRCP也可以明确梗阻的部位，一定程度上替代了诊断性ERCP。EUS较CT对于壶腹部肿瘤的诊断和分期更为正确。另外在EUS引导下可以通过活检钳夹取或细针穿刺取得病灶组织进行病理切片检查。国外有学者报道，通过EUS引导，尚可对部分壶腹部癌患者进行内镜下局部切除而免于行胰十二指肠切除术之苦。
   3.胰腺癌的诊断
    【胰头癌】
    大部分胰头癌患者有阻塞性黄疸表现。影象学检查主要在于发现胰腺肿瘤、判断胰腺肿瘤的可切除性和在有关影象检查引导下作病灶组织的活检取样。常规腹部B超可见胆管扩张常提示胆道梗阻，还可以发现有无肝内转移灶。但是常规腹部B超的正确性尚有赖于操作医师的技术水平，另外B超对于胰头部小的占位敏感性较差。尽管近年来腹部超声有不少新进展，如彩色Doppler超声、超声血管显影、三维超声(包括虚拟内镜)等技术的临床应用，提高了超声技术对胰腺癌诊断分期的作用，但是判断有关胰腺癌浸润的范围、肿瘤分期、腹腔内有无肿大的淋巴结、周围重要血管有无累及仍然需要其他的影象学检查来确定。
    CT/螺旋增强CT对胰腺癌有较高的敏感度和特异度。它可判断肿瘤的范围、有无肝转移、血管有无侵犯。还可判断癌肿的可切除性。临床上一旦CT发现胰腺癌并且判断癌肿能够被切除，只要患者一般情况能够耐受手术，无需再做进一步的其他的影象学检查和实验室检测，即可行手术切除。在CT引导下经腹行胰腺肿瘤穿刺活检不会引起肿瘤细胞在穿刺戳孔或腹膜内种植，也不会增加术后复发的机会。
如果CT明确提示胰腺癌无法切除或者患者全身条件差无法耐受手术，可在做ERCP操作的同时，针对阻塞性黄疸作内镜姑息治疗。由于后续的放化疗治疗，需要明确的病理学依据，肿瘤组织取样可在ERCP同时进行，否则应在CT或B超引导下经腹行胰腺肿瘤或转移病灶(如肝转移灶)穿刺活检，也可通过EUS引导下细针穿刺活检(FNA)。
    MRI：胰腺的MRI检查包括MRI、MRCP、MRA等。尽管MRI对于胰腺癌的特异度和敏感度并不高于CT，但对胰腺的分期有较高的准确度。另外，MRI费用较贵，检查时间也比CT长。
    EUS：对于临床怀疑胰腺，CT不能确定或者患者伴有内科器质疾病手术风险较高者，应尽可能作EUS检查。EUS可以确定周围重要血管有无侵犯，对可疑的淋巴结进行穿刺活检，如果证实为阳性，则预示患者病情预后不良，同时治疗方案将随之更改。EUS和螺旋CT两者互为补充，EUS在发现小于3cm的病灶、判断门静脉有否侵犯、有无转移淋巴结方面要优于CT，而CT在判断动脉浸润和远处转移方面具有优势。当临床高度怀疑为胰腺而其他活检方法结果为阴性时，采用EUS引导的FNA常可得到明确的组织学诊断。如果EUS提示胰腺病灶可以切除，手术切除前不必行EUS引导的活检术。但这个观点目前存有争议，FNA的优点在于能确定胰腺占位的性质是原发性胰腺癌，还是淋巴瘤、胰岛细胞瘤、转移性病灶等。EUS引导的FNA术后可能有急性胰腺炎、出血和肿瘤细胞种植等。比较合理的情况是EUS应先于ERCP进行，因为胆道支架放置后可能会妨碍EUS的分期诊断。另外一旦EUS判断肿瘤无法切除，则可选择胆道金属支架放置的内镜姑息治疗。对于一些无法切除伴有顽固性腹痛的胰腺癌患者，可在EUS引导下行腹腔神经丛阻滞术。
    ERCP：胰头癌的ERCP特征性表现是胆胰管狭窄同时伴有近端扩张，即”双管征”。由于胰腺癌患者胰管的异常表现常常可同样在其他影象学检查如CT、MR、EUS等显示，因此ERCP检查可以被上述检查所替代。术前ERCP并不能在肿瘤分期上面得到进一步信息，反而可能引起急性胰腺炎、消化道穿孔等并发症，从而增加手术困难度，甚至导致手术延误，减少手术根治的机会。另外即使术前ERCP未出现相关并发症，一些研究提示术前ERCP组患者胰十二指肠切除术后的手术并发症发生率较高，但如果患者出现胆管炎或严重的皮肤瘙痒，仍主张最好在手术前行内镜胆道引流。
    恶性胆道梗阻可采用内镜胆道支架放置进行姑息治疗。如果胆道恶性梗阻的内镜姑息治疗失败，则可以通过PTC放置胆道支架；对于无法切除的晚期胰腺癌患者并发恶性上消化道梗阻，可以通过放置自膨式胃十二指肠支架进行内镜姑息治疗。
    【胰腺体尾部癌】
     胰腺体尾部癌一旦出现症状常属进展期，大部分已失去手术机会。其诊治与胰头癌基本相同，不过ERCP在其诊断和姑息治疗上作用不大。EUS可以进行术前分期和FNA组织学诊断。
    4.胆管癌的诊断
    可疑的胆管癌可以通过临床结合影象学资料来作出。腹部CT扫描可显示胆管扩张，而胰腺未见占位，胰管无扩张。梗阻的部位局限于胰头上方、左右肝管汇合部以下。区分肝门部胆管癌和非肝门部胆管癌非常重要，因为手术切除和内镜姑息治疗肝门部胆管癌均有一定难度。胆管癌自Bismuth分类法对于判断癌肿的可切除性以及决定何种手术的方式有很大帮助(下图)。

    【非肝门部胆管癌】
    除非伴有转移病灶，影象学检查提示梗阻部位在左右肝管汇合部以下即Bismuth I型的胆管患者应予以手术切除病灶，如同胰腺癌。如果患者的情况不能耐受手术，则行内镜下放置胆道塑料或金属支架姑息治疗。
    【肝门部胆管癌】
    肝门部胆管癌浸润至肝门部胆管的范围需要精确定位才能有助于确定肿瘤的可切除性。为此，为了得到更清晰的胆道图象，使得肝内胆管全部显影。ERCP操作医师常注入过多的造影剂。但由于注入肝内胆管的造影剂不易被引流而导致ERCP术后胆管炎，所以这种方法目前不宜提倡。由此，腹部CT扫描提示肝门部胆管癌应该行MRCP检查，以了解胆管浸润的部位。如果患者情况允许，CT与MRI提示胆管肿瘤可被切除则应手术治疗。如果病灶经MRI估计不能切除，患者情况不能耐受手术，则应在内镜下在左肝管或右肝管的一侧放置胆道支架。因为已有研究显示放置单侧胆道支架与双侧胆道支架的黄疸姑息治疗疗效相当，且单侧胆道支架放置后发生胆管炎的风险较小，也更经济。
      EUS对于疑有胆管癌患者来说并不能比其他影象学检查提供更多的信息。而在ERCP的同时进行IDUS检查对疑有胆胰恶性肿瘤特别是胆管癌可能会提供更多有用的信息。但是迄今IDUS的资料有限，该技术尚局限于一些大型的内镜中心，其确切作用有待于进一步确定。
     5.转移性疾病
     许多恶性肿瘤可以转移至胆道引起胆道梗阻。这些病变可累及壶腹部至肝门部胆管，可浸润至胆管腔外和腔内，诊断有赖于已知的原发肿瘤广泛转移,手术探查发现或内镜发现。CT扫描可能与胆胰原发肿瘤表现相仿，而MRCP可能对于诊断转移性肿瘤侵犯肝门部胆管更有意义。对于这类转移性疾病所致的胆道梗阻的治疗主要仍以姑息为主，方法同恶性胆胰疾病的姑息治疗。
    6.总结
    ERCP目前仍然是临床胆胰疾病重要的影像学诊断方法。对于阻塞性黄疸，ERCP的诊断价值就在于对病变的部位、性质和范围能直观清晰地显示，其诊断符合率优于其他的影象学检查方法。另外ERCP是确诊十二指肠乳头壶腹部癌的唯一方法。
    MRCP检查是一种不需造影剂即能较好地反映胆胰系统解剖关系和病理变化，获得的图象质量不亚于PTC、ERCP。它具有三维成像、无侵袭性、安全简便、准确率高等优点，因此，其应用前景十分广阔。已是目前诊断恶性胆道梗阻最常使用的方法。单就诊断水平来说，随着MRCP在临床广泛应用，一度被公认为胆道疾病影象诊断的“金标准”的诊断性ERCP在恶性胆道梗阻疾病的诊断地位已经受到挑战。
    内镜技术已由单纯诊断发展到诊断与治疗相结合的阶段，除了可以直视病变，做细胞学检查和病理活检，结合超声技术提高超声检查对恶性胆道梗阻诊断的灵敏度和特异性，判断肿瘤分期和手术可切除性，还可以放置胆道支架进行姑息治疗。

    二、恶性胆道梗阻的术前引流减黄
    恶性胆道梗阻患者往往需要接受复杂的根治性手术治疗，手术创伤大，手术出血也多；而这些患者术前常合并有不同程度的肝功能障碍、凝血功能障碍、营养不良等。因此。早在1935年，Whipple曾建议针对梗阻性黄疸患者在根治性手术治疗之前先进行手术减黄。但 是迄今，有关减黄的适应症、方法及时间等，学术界一直存在着争论(表1)。
    表1. 胰十二指肠切除术前胆道引流的争论

赞成
●	改善营养和代谢功能，包括肠肝循环和合成功能的恢复。
●	提高机体的免疫功能，包括内毒素减少、T细胞功能和单核巨噬细胞功能的恢复
？	减少围手术期的并发症
？	减少手术死亡率
反对
●	由于支架堵塞引起胆管炎可能
？	增加围手术期的并发症
●	支架诱发炎症反应增加胆肠吻合口漏的风险
？	增加手术死亡率
备注	●表示肯定的结论；？表示不肯定的意见。

    多数实验研究表明，术前胆道引流后肝脏的网状内皮细胞功能、营养状态、心功能、细胞免疫功能得到改善，并可抑制体内内毒素和细胞因子的释放，然而在临床随机列照试验中的结果不相一致。最早的一些非随机的临床研究显示术前引流后的胰十二指肠切除术患者死亡率下降，而后一些随机临床试验发现术前PTCD后并不能减低术后并发症的发生。
    近二十年来，由于内镜诊疗技术的发展为临床恶性胆道梗阻扩展了治疗途径，也为临床医师和患者增加了选择治疗的手段，随之也延续了一个争议的焦点问题。即内镜下胆道支架引流是否作为恶性胆道梗阻的常规减黄手段? Lai等(1994)随机前瞻性研究结果显示术前ERBD后不能降低手术死亡率和并发症的发生率。相反地，Lygidakis等(1987)认为术前内镜引流后可显著降低胰十二指肠切除术并发症和死亡率。近年有关术前内镜胆道引流利弊的争论仍在继续(表2)。Sewnath等前瞻性研究总结了311例接受胰十二指肠切除术的胰腺癌患者，其中1232例患者术前采用内镜胆管引流进行胆道减压，并根据患者的黄疸程度分为三组(组1.总胆红素小于40umol/L，n=177；组2.总胆红素大于40umol/L,小于100umol/L，n=32；组3.总胆红素大于100umol/L，n=23)。并与58例未行术前内镜引流作比较。结果术前平均引流时间为41天，支架失效率为33％，组1胆红素下降程度明显优于组2和组3(82％VS 57％和37％，P<0.01)。但是三组总的并发症发生率无显著差异(50％，50％，52％)。总的并发症发生率在内镜引流与非引流两组间亦无显著差异(50％vs 55％)。作者认为，胰十二指肠切除术前胆道引流并不能减少手术后并发症的发生，因此术前引流不必作为常规。Pisters等前瞻性研究总结了300例接受胰十二指肠切除术的患者，其中胆道置管引流172例(内镜引流140例)，手术胆肠引流35例，93例术前未作任何胆道引流。经多因素Logistic回归分析，术前引流组在并发症、感染并发症、腹腔内脓肿发生和胰肠吻合口漏发生率上均与术前未引流组无显著差异。作者认为，术前放置胆管支架并不会增加胰十二指肠切除术后的主要并发症和围手术期死亡率。Padillo等前瞻性研究了15例无既往心肺肾疾患患者胆道内引流后对血液动力学变化。其中2例因引流置管失败和并发胰腺炎而剔除研究，余下13例中10例为恶性梗阳，7例为PTCD，6例为内镜置管引流。血液动力学采用Swan-Ganz导管监测，同时测定引流前和引流后4天的血清心钠素和脑钠素、肝功能指标。结果血清总胆红素引流后明显下降(20mg/d1,9mg/d1，P<0.0001)，引流前血清心钠素和脑钠素是基础的2至4倍，引流后两者显著降低(P=0.0002。P=0.03)，纳入预测左心室收缩功能的指标为总胆红素浓度、黄疽的持续时间和脑钠素水平。总胆红素升高还与肺血管阻力、平均肺动脉压、右心室收缩力呈正相关，胆道引流后可使左心室收缩力明显改善(P=0.002)，心钠素与心榆出量呈负相关(P=0.017)。作者认为梗阻性黄疸患者在胆道内引流后其心功能得到明显改善。
    表2. 近年有关胰十二指肠切除术前内镜胆道引流的评估
 

作者/时间	n	支架引流术	结  果
Heslin 1998	74	39	前瞻性研究，切口和腹部并发症增加
Povosiki 1999	240	126	前瞻性研究，并发症、死亡率、感染  和腹腔内脓肿发生率增加
Hochwald 1999	71	41	回顾性研究，胆管癌感染并发症增加，  非感染并发症、住院时间、死亡率并  不增加
Sohn 2000	567	408	回顾性研究，选择年龄较大、黄疸或  发热患者行支架引流，总并发症率无  差异，胰漏和切口感染增加，死亡率  增加
Martignoni 2001	257	99	前瞻性研究，感染并发症、总并发症  率、死亡率、生存时间无差异
Sewnath 2001	290	232	前瞻性研究，总并发症率、死亡率无  差异
Pisters 2001	300	172	前瞻性研究，总并发症率、主要并发  症率、死亡率无显著差异（多因素分  析），切口感染增加

    国内学术界对术前减黄问题也非常关注，尤其对恶性胆道梗阻的手术前减黄的方法与时间上分歧很大。有的甚至倾向于对恶性梗阻性黄疸患者不做术前减黄，争取尽早手术，同时彻底解除胆道梗阻，切除病灶。自80年代起国内有不少关于梗阻性黄疸的基础与临床研究。顾卓云报道348例梗阻性黄疸，血清胆红素大于342umol/L(20mg/dl)组手术后并发症和死亡率显著增高，且几乎全部为恶性胆胰肿瘤。钟守先也将血清胆红素大于342umol/L(20mg/dl)定为深度黄疸。认为最好选择在171～342umol/L(10～20mg/dl)之间作为减黄的指征。研究还发现,反映肝脏功能代偿能力的网状内皮系统功能、细胞免疫功能等在减黄后2周内均无明显改善，通常在3周后免疫功能才有所恢复。目前把减黄的时间一般定在至少2周以上。
    总之，术前胆道支架引流可显著改善血清胆红素和肝功能指标，但目前尚缺乏足够的依据证明术前引流可降低外科手术后的并发症和死亡率。目前比较一致的观点认为术前减黄手段以ERCP技术为主，但不作为常规治疗手段。减黄的目的以控制梗阻性黄疽产生的并发症为主，即对于伴有严重黄疸和胆管炎的恶性胆道梗阻患者，应该进行术前胆道引流。
    关于术前减黄的文献报道多为回顾性研究。研究对象常存在选择偏倚，有的样本量过少，术前引流方法不同，引流时间不等，引起黄疽的原因不同，入选的标准不相一致。一些研究甚至将占5～30％的术前引流所致的并发症和支架堵塞也计入总的并发症发生率，导致最后术前引流组的总并发症发生率显著增高。有鉴于梗阻性黄疸为多种肝胆胰疾病的继发性病变，其病因、病理和病理生理的变化复杂多样，对全身脏器的影响不尽相同，不同部位的胆道梗阻临床表现不一，其引流途径、技术难度、不同手术者操作技术及并发症的发生等差异很大。对于梗阻性黄疸患者是否应该进行术前减黄的结论，可能需要通过更为严格的大样本多中心前瞻性随机对照研究来作出。

   三、恶性胆道梗阻的内镜姑息治疗
   多数恶性梗阻性黄疸患者就诊时已属晚期，已失击手术根治机会，只能行姑息治疗。其目的是减轻黄疸，改善患者的生活质量，延长其生命。
   1.恶性胆道梗阻的姑息治疗方法
   针对恶性阻塞性黄疸姑息治疗的方法有：①经皮经肝刺胆管引流术PTCD；②胆肠内引流或胆道外引流术；③内镜下胆道内支架放置术(ERBD)等三类。
   PTCD操作简单，但因其易并发胆道逆行感染、出血、胆漏和胆汁性腹膜炎，导管滑脱，胆汁大量丢失引起水电解质酸碱平衡失调等缺点，目前此方法在临床上已很少采用。
   手术解除胆道恶性梗阻主要包括胆道外引流术、胆管－空肠吻合术和胆囊－空肠吻合术。文献报道黄疸复发率较低，还可针对胰头癌、 十二指肠乳头癌易引起十二指肠梗阻的特点，作胃－空肠吻合术以解除或预防肠道梗阻。但手术姑息治疗手术并发症发生率和死亡率较高，随机试验显示内镜置管与外科手术引流两者对黄疸的姑息治疗疗效相仿，但内镜置管引流后黄疸复发机会较多(表3)。
   表3. 内镜胆道支架引流与外科手术引流的疗效比较

作    者		n	生存期	黄疸缓解	并发症	围手术期死亡率	住院天数	再入院
随机对照研究
Smith et al(1994)	ERCP	101	21W	97%	11%*	8%	19
	手术	103	26W	98%	29%	15%	26
Andersen et al(1989)	ERCP	25	84d		36%	20%	26
	手术	25	100d		20%	24%	27
Shepherd et al(1988)	ERCP	27	152d	91%	7	9%	8**	43%
	手术	25	125d	92%	14	20%	13**	12%
回顾性研究
Raikar et al(1996)	ERCP	34	9.7m					35%
	手术	32	7.3m					25%
Leung et al(1983)	ERCP	64	6m		21%	3%	14	13%
	手术	34	6m		33%	4%	30	9%

*P＜0.05;** P＜0.001

 

   2.恶性胆道梗阻的内镜姑息治疗
   【内镜姑息治疗术前准备】
   术前常规检查肝肾功能和凝血功能并予保肝利胆和补充维生素K1治疗，伴有胆道感染者予静脉滴注广谱抗生素。操作前常规肌肉注射安定5mg(或度冷丁50mg)以及山莨菪碱10mg，对危重患者术中加强心电监护。
   【内镜姑息治疗操作方法】
   采用纤维或电子十二指肠侧视镜，先行ERCP即内镜下逆行胰胆管造影检查。对插管困难者同步做乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)后，再插管，以提高胆管插管的成功率。经ERCP检查结合临床症状、体征及其它影像学检查如B超、CT等诊断为恶性胆道梗阻，且明确无手术指征者，如：①无法行根治性切除的恶性胆胰和壶腹部肿瘤；②合并严重的重要脏器功能障碍以及高龄患者(大于75岁)，估计无法耐受手术者，则行胆道塑料支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)或行内镜下胆道金属支架放置术(endoscopic metal biliary endoprothesis,EMBE)。术中通过内镜将导丝穿过狭窄段至扩张最明显的胆管，再顺导丝插入扩张胆管的狭窄段，扩张管一般留置3～5分钟。而后选择长度合适的胆道支架用推进管顺引导丝将支架推送至肿瘤梗阻部位以上胆管合适的部位。
   【内镜姑息治疗术后处理】
    内镜诊治后常规观察患者的生命体征、腹部体征、体温、鼻胆管引流情况。并复查血胰淀粉酶和肝功能。对在内镜操作中插管困难、操作时间较长、胰管多次显影者，术后暂予禁食、补液和胰酶抑制剂，预防ERCP术后胰腺炎的发生。术后如黄疸再次复发，出现不明原因的发热等胆道感染症状，B超提示胆管再次扩张，有条件者则再次行ERCP检查，如证实为支架堵塞或引流失效，则在内镜下更换塑料胆管支架；原行EMBE者，则在原金属支架中央再放置一根塑料胆道支架或金属支架。
   【内镜姑息治疗疗效评估】
    自1979年Soehendra首次报道经内镜放置胆道支架成功以后，内镜诊治技术得到了迅猛的发展，胆道支架也由过去的塑料支架发展到可膨式金属支架，进一步降低了支架堵塞率，减轻了患者多次更换支架的痛苦。内镜下胆管引流术既可作为外科手术前准备，通过鼻胆管引流或胆道塑料内支架引流以降低血清胆红素水平，减少根治性手术的并发症，并降低手术死亡率；又可作为姑息治疗的手段，对于不能耐受手术探查或无法手术根治的恶性肿瘤患者，经内镜放置胆道支架，并可在ERCP检查的同时进行操作。
    内镜下胆管引流术有外引流和内引流两种。外引流即鼻胆管引流术(ENBD)，内引流包括ERBD和EMBE。与PTCD和外科手术相比，ERBD具有并发症少、死亡率低、生存时间长、不损伤肝脏等优点。胆道塑料支架发生阻塞比较常见，一般在置管后3个月的阻塞率为30％，6个月后的阻塞率约为70％。主要由于肿瘤组织、胆泥阻塞支架，引起胆管炎和黄疸复发。所以胆道塑料支架放置后需要定期(一般间隔3～4月)通过内镜更换新的支架。
    金属支架完全扩张后的直径可达10mm左右，远大于塑料支架。另外金属支架的材料光洁度高，可被胆道上皮细胞覆盖，使得细菌和胆泥不易粘附。因而不易发生阻塞和移位，通畅性能较塑料支架佳。Davids等前瞻性随机对照研究了塑料和金属胆道支架的通畅性能。随访4个月后发现EMBE治疗的49例患者的支架通畅率为80％，而ERBD治疗的56例患者仅为58％；胆道可膨式金属支架的通畅时间明显长于10F的胆道塑料支架，约3至4个月。由于胆道可膨式金属支架价格要比塑料支架贵得多，使用时一般要求患者预期的生存期在3至 4个月以上  (表4)
    表4. 金属与塑料胆道支架的疗效比较

作    者	n	生存期	黄疸缓解率	支架通畅期	围手术期 死亡率	并发症	住院天数	再次ERCP
随机对照研究
Davids(1992)
金属	49	5.8m	96%	91m**	7(14%)*	6(12%)	NR	1.3/人
塑料	56	4.9m	95%	4.2m**	2(4%)*	6(11%)	NR	1.8/人
Prat(1998)
金属	34	4.5m	(48h)41%	4.8m*	总3.9%	总11.9%	5.5**	1.2/人**
塑料（常规）	33	5.6m	34.3%	NR			10.6	2.5/人
	34	4.8m	35.4%	3.2m*			7.4	1.7/人
回顾性研究
Schmassmann(1996)
金属	95	605m	95%	10m**	2%	3%		1.2/人**
塑料	70	4.0m	88%	4m**	3%	4%		1.58/人**

    结合我国国情。由于金属支架目前大多依赖于进口，价格昂贵，放置于胆管释放后一般很难取出，尽管可以减少支架更换、缩短住院时间、延长生命；但仍需要结合我国国情，兼顾花费与效益的关系。故目前金属支架仅用于经济条件许可，预计至少生存约3个月以上，临床已明确不能根治性切除或不能耐受手术的恶性胆道梗阻患者。特别对于肝门部胆管癌患者，放置金属支架更须慎重。因为这一部位的肿瘤引起胆管梗阻范围较广而且情况复杂，引流效果往往不甚理想。我们的经验是先行鼻胆管引流或ERBD，如引流效果满意再行EMBE。
    金属支架发生堵塞的原因与塑料胆道支架不尽相同，主要由于肿瘤长入支架网孔或肿瘤生长超出支架从支架两侧端口长入导致支架堵塞。目前已有覆膜式金属支架问世，可防止肿瘤长入内腔，但由于不能解决肿瘤生长超出支架的问题，覆膜支架在预防支架堵塞上并未显示明显的优越性。作者单位主张应在选择支架时采用合适的长度，放置扩张后的支架应超出肿瘤狭窄段的至少2cm，从而尽可能减少因肿瘤生长超过支架而发生支架堵塞。一旦发生支架堵塞，可在内镜下再放置塑料或金属支架来解除梗阻，也可采用鼻胆管引流、用高频电刀将长入支架内的肿瘤组织凝固坏死或PTCD等方法。
   【内镜姑息治疗并发症的预防】
    ERCP诊疗技术目前已公认为一项比较安全有效的诊断和治疗手段，并发症发生少，死亡率低。其主要并发症为急性胰腺炎、化脓性胆管炎、消化道出血、穿孔等。其中急性胰腺炎与插管困难、胰管反复显影、注入造影剂压力过高及过量有关。因此为预防急性胰腺炎的发生，应严格控制造影次数及造影剂用量。对内镜操作时间长，插管管困难者，术后应予禁食、积极抗炎补液、使用胰酶抑制剂，积极防治急性胰腺炎的发生。

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