保胆，切胆，何去何从？【转帖】

前言:

        关于胆囊结石、胆囊息肉病人，胆囊该切还是该保留，我也曾经写过一篇文章（随后上传），但都不可能简单地给予“YES”或“NO”。我今天随意浏览，看了胡海教授的意见，我非常赞同。下面转帖胡教授的文章，希望他不要介意。我希望更多的人能够理解医生们的良苦用心，少一点责怪，多一点宽容。尤其是外科医生，宽容可以让他们少了更多的心理负担。武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔

保胆，切胆，何去何从？【转帖】

作者：胡海（上海东方医院普通外科）

    保胆切胆之争，由来已久，公说公有理，婆说婆有理，使得医生和病人都无所适从。保胆者的强力武器是强调胆囊产生的“上帝意志”或“目的”，最近还拿出了许多证据来说明结石取出后不是像原来报道的那样容易复发，当然也不会缺少指责胆囊切除的大量“罪行”，如手术并发症，手术结肠癌发生的概略提高，肠功能紊乱，等等。而切胆者则认为，胆囊结石的并发症的危害性远远大于保留胆囊带来的好处，而且胆囊切除后并不会带来严重的后果，人体完全可以代偿失去胆囊的后果，胆囊切除是安全和可靠的，无结石复发之虞。

    我本是虔诚的保胆者，博士课题就是“碎石-溶石”联合非手术治疗胆囊结石。当时正值80年代后半期，体外冲击波碎石治疗胆囊结石在国内开始不久，但被普遍看好，大有盛行之势。但是所幸的是，我们外科界的前辈，如黄志强、张圣道、祝学光等，始终站在学术的前沿并正确地把握着学术发展的动向，及时地指出了这种新疗法的潜在问题和需要进一步论证的诸多事实。当时就提出了要严格把握碎石治疗的适应症这一合理的建议，这样即有利于学术探索，又不至于盲目得扩大不成熟治疗方法可能带来的不利影响。我的课题就在这样的背景下进行的。因为当时大家普遍观察到一个事实，就是碎石后结石并非想象的那样很容易排除，有时结石非但没有减少，反而增多，胆总管结石的发生也增多了，胰腺炎的发生也有所增加。因此我们设想能否利用结石的粉碎来加快结石的溶解呢？体外及动物实验的结果都完全支持这一设想。后来，在反复动物实验的基础上，我们成功地在人体上完成78例“碎石-溶石”治疗，取得了今人振奋的近期效果。但是随访的结果给予我们致命的一击。短短的半年，约25%病人结石复发，而且全都是多发结石（原来我们选择的大多数结石为单发）。与此同时我们另一组经皮胆道镜取石的100例病人中，也有10%的复发(仅1年)。这使我们非常客观地知道了保胆治疗的根本缺陷--结石再生！

    到了90年代初，云南曲靖中国第一例腹腔镜胆囊切除的成功，使得百般无奈的学者们看到了新的希望。作为正赶上这个伟大时代的年轻人，特别是刚被“结石再生”当头一棒的”失败者，自然很快就义无反顾地加入到了中国第一批腹腔镜胆囊切除的行列中。由于对腹腔镜微创手术前景的看好，我于1993年底竟然离开人人向往的瑞金医院，来到张家港一个小镇卫生院，开始了“壮胆之路”，成为名符其实的“胆囊屠杀者”。这段时间里，胆囊只要长了结石，就是“罪该万切”，因为保留胆囊就意味着结石再生，这是迟早的事。

        随着切胆的进行，我觉得胆囊变的越来越容易切了，胆囊的“样子”越来越好看了。我心理在思索，这些胆囊的功能一定还存在，难道就不能再保留一段时间吗？哪怕是很短的时间；我过去的复发可不可能是结石碎片的残留呢？如果我们取石后用药物加以干涉或改变原来容易引起结石产生的不良习惯，是否是复发有所改观？是否各种胆囊结石的复发概率是不一样的？那些不复发或很久才复发的原因是什么？难道人类永远都无法破解结石形成之迷吗？胆囊结石成因研究还有意义吗？等等。带着这些为什么，我的思路发生了演变，现在我承认自己是个理性的保胆者，而且也小心翼翼地做了几十例保胆手术，近期效果非常满意。

    我非常有幸地亲历了胆囊切胆保胆论战和临床实践，而且也经历了自己的思想演变，在此我不想对同行的观点做武断的评价，只想表明个人的态度。对每一位胆囊结石病人，我们有义务倾听他或她的个人愿望，首先看是否有保留胆囊的要求。如果有，那就要用客观的检查来了解胆囊的功能状态和结石的性状，以此对胆囊的保留价值和复发的可能性做出判断。向病人说明保胆取石的利弊。如能满足保胆的条件，那么就应该尽量满足病人的需要并指导预防结石再生的方法。但是，对于那些胆囊已没有功能或功能已经基本没有的病人或结石复发可能性非常大的病人（如多发结石或泥沙样结石）或曾经有胰腺炎或怀疑有胆管结石者，则应当选择手术切除。当然病人的年龄、全身情况和其他疾病状况也要参考。

    总之，“切”还是“保”的判断是需要“人性化”和“个性化”的，不能一刀切。对于医生而言，应当选择自己最善长的方法，但治疗前应当向病人说明事实，千万不要因为自己的能力而对现有的方法进行不客观的评价。个人的认识是有限的，人类对自然的认识是无限的，我们一定要开阔胸怀，容纳一切希望，迎接每一缕阳光。