胸外伤治疗进展

 

2009年12月11日14:57 来源：好医生网站

　　北京积水潭医院胸外科王彦彬  张强  宋磊

　　在工业发达国家，创伤的发病率及死亡率已成为40岁以下人群死亡的首要原因。在所有创伤致死的患者中，有25%是由胸部创伤直接导致的，在其他的死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一。流行病学调查表明交通伤、坠落伤和锐器伤为创伤病人的主要致伤原因。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%-80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤，其中>90%为闭合性胸部损伤，开放性创伤约占8%-10%。空军总医院心血管外科张红超

　　胸部创伤救治现状

　　严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等，另外创伤后肺炎、ALI、ARDS、并存病、年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的。

　　在过去的15年间，CT的应用使胸外伤可以得到更准确的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低了胸外伤的死亡率。生命体征平稳，仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗的病人，约占所有胸部外伤总数的80%-90%，大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，但也有一部分患者需要急诊开胸手术，此类病人常常是由于大血管或肺实质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的支气管损伤、创伤性隔疝等。

　　损伤控制性手术的提出挽救了许多患者的生命，如对于血流动力学不稳定的胸部穿通伤患者需要控制出血，可以通过动脉钳夹、心包切开、胸内按压、肺门钳夹等方法。对于进行性出血、持续性气胸、凝固性血胸、脓胸及其他合并损伤常常需要进行二次手术治疗。

　　紧急剖胸手术

　　需要剖胸手术者并不多，一般在15%左右，穿透伤需要手术者明显多于闭合伤。Kiss等报告7000例胸伤中，钝性胸伤的剖胸率为14%，穿透性胸伤为33%，需要手术的病例中，有少数病人送达医院时，已处于严重甚至濒死状态，需要紧急甚至在急诊室剖胸。(Emergency Room Thoracotomy, ERT)目前，西方发达国家急救网络已较完善，急救半径多在15km。ERT对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的救治效果已得到公认，穿透伤ERT生存率在2.7%-18%，而闭合伤在0-2%，因此有人认为闭合伤行ERT意义不大，在穿透伤中刀刺伤ERT的生存率达8.3%-20%而枪弹伤的生存率非常低。ERT的手术指征包括：心跳骤停，需开胸心脏按压；大量血胸＞1500ml，引流＞200ml/h连续3h，进行性出血；心脏压塞；经纵隔的胸壁穿透伤；连枷胸或大的胸廓开放伤；胸部创伤伴血流动力学不稳定，大血管损伤；大量气体从引流管漏出；食管损伤；胸壁穿透伤。对于其他的情况可以经过一定的准备后再进行手术，包括胸腔积脓闭式引流无效、凝固性血胸、肺脓肿、胸导管损伤、气管食管瘘、血管损伤导致动静脉瘘、假性动脉瘤、肋骨骨折等。

　　肋骨骨折的治疗

　　肋骨骨折是最常见的胸部损伤，约占胸外伤总数的40%-60%，可分为单根单处和多根多处肋骨骨折。肋骨骨折合并肺炎、肺挫伤、肺功能不全使病情复杂化，Brasel对17308名肋骨骨折患者进行了多变量分析，发现年龄、ISS对于伤后肺炎、死亡率是独立的危险因素。肋骨骨折患者应用有效的镇痛可以减少肺不张、改善功能残气量及清除呼吸道分泌物的能力。对于肋骨骨折治疗可以采用外固定，包括胸部护板固定、胸带加压包扎等方法。

　　连枷胸的治疗

　　连枷胸是指3根及以上肋骨出现2处以上骨折，导致胸壁完整性缺失。连枷胸是一种高死亡率的严重创伤，单纯连枷胸或单纯肺挫伤死亡率为16%，而两者合并损伤，则高达42%。Borman分析了11966名胸外伤中的262名连枷胸患者，死亡率为20.6%，老年人（>65岁）为28.8%。

　　连枷胸的治疗包括外固定（胸壁加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架等）、手术内固定，连枷胸的内固定手术在过去的30年中一直存在争议，近期对美国教学医院进行的一项调查表明，创伤科医生、骨科医生、胸科医生认为对于有适应症的病人应当进行肋骨内固定手术治疗，支持率为66%-82%。肋骨骨折内固定手术的适应症包括：连枷胸不合并肺挫伤；合并有胸内脏器损伤，有绝对的开胸指征，肋骨内固定作为附加手术；胸壁明显塌陷、软化，患者有进行性加重的呼吸困难；肋骨骨折造成的顽固性胸壁疼痛；合并有胸外脏器损伤，需早期稳定胸部情况，以便二期行其他手术；肋骨断端错位明显，胸廓畸形严重。

　　VATS在胸部创伤中的应用

　　VATS手术本身是安全的，其并发症发生率低，大样本资料提示其死亡率<1%。最常见的并发症为持续性气胸，其次为出血。

　　对于残余血胸的诊断，CT的准确性要高于X线平片。放置胸腔闭式引流管后，CT提示胸腔内仍有>500ml的液体未引出，或积液量占据胸腔截面积的1/3，或放置引流管后72小时胸腔积血无明显减少者，可进行手术治疗。对于残余血胸的病人应早期使用VATS治疗(清除积血、镜下止血)。VATS可以减少胸腔闭式引流管的放置时间，减少术后镇痛药物的使用和住院时间，加速患者的康复进程。

　　对于创伤性膈肌损伤，VATS的准确性达94%-100%。通过第4、5肋间置入胸腔镜，发现膈肌损伤后采用开腹、开胸手术修复，较小破损也可采用镜下修复。

　　创伤后脓胸的发生率为2%-25%。应用抗生素能减少创伤后脓胸的发生。VATS可作为预防、治疗脓胸的有效安全的方法，特别是对于早期或脓性纤维蛋白期脓胸的有效率为60%-100%。

　　对于进行性胸腔内出血，可以通过胸腔镜进行探查止血，常用的止血方法有电凝、钛夹钳夹、直线切割器切除伤肺或镜下缝合修补等。VATS对于治疗持续性胸腔出血的指征较为严格，要求患者的生命体征平稳，24小时胸腔闭式引流量不多于1500ml，或每小时低于200ml，如引流量过大，或患者出现血流动力学不稳定的表现，应开胸止血。

　　VATS可应用于清除胸腔内的乳糜液，发现损伤位置并进行结扎，其成功率约为80%-90%，但尚缺乏大样本的资料及远期效果评价的报导。VATS还可用于取出胸腔内异物。