经皮介入治疗主动脉瓣狭窄

主动脉瓣病变是常见的瓣膜病，目前其治疗方法主要为主动脉瓣置换(AVR)。几十年来，传统的主动脉瓣置换术疗效确切，安全成熟，在阜外医院这样的心脏中心，手术死亡率稳定在1％左右。但对于高龄，合并其他疾病，手术风险大的病人，不能耐受常规手术的创伤与打击，有相当的病人，不能接受常规手术。

   有数据显示，在欧洲，有相当多比例的高风险的瓣膜病人，医生和病人均不建议其接受外科手术。当然，对于有些病人，出于对体外循环手术和伤口的恐惧心理，也是其不愿接受传统手术的原因。空军总医院心血管外科张红超

    近年来经皮心脏瓣膜置换术(percutaneous heart valve replacement，PHVR)应运而生，风起云涌。个人粗略统计了有关文献，截至2007年底，已有超过1000例的病人接受了经皮主动脉瓣置换术。目前主要是主动脉瓣狭窄的病人。

 1992年，Andersen等的开拓性研究证实了经导管植入人工主动脉瓣膜的可行性。2002年Cribier等完成了首例经皮人体主动脉瓣移植术。成功植入了一枚经球囊支架释放的牛心包主动脉瓣膜装置，成功地开启了经皮主动脉瓣膜置换临床应用的先河。

 植入路径：

1.顺行法：穿刺右股静脉－右心房－房间隔－左心房，经二尖瓣、左室流出道至升主动脉，释放瓣膜。

2.逆行法：穿刺股动脉－腹主动脉－降主动脉－主动脉弓－逆行至主动脉根部－左心室。

3.经心尖部。胸骨左侧小切口，显露心尖，左心室心尖部做荷包，穿刺，建立导丝轨道，顺行法释放瓣膜，完成主动脉瓣替换。

 此法不用传统的体外循环，不用开胸，手术创伤小，目前，经皮主动脉瓣置换已经进入1期临床实验。

主流代表产品

1.  Cribier?Edwards生物瓣，牛心包制成。支架长14 mm，能避开冠状动脉口和二尖瓣前叶，瓣口面积11．71 cm ，可顺行或逆行法置入；

2.  CoreValve生物瓣，附着于自膨胀镍钛支架，21F能应用于升主动脉达45 mm的患者。它只能逆行法经动脉途径置入。

 TIPS:

1.      根据左心室造影显示的钙化主动脉瓣环为标记，将支架球囊送至该位置，

2.      扩张球囊固定支架后抽瘪球囊释放支架瓣膜。

3.      千万注意冠状动脉的位置。不要 阻挡冠状动脉。此点为手术要点。

4．  避免牵拉二尖瓣前叶，导致重度二尖瓣反流。

5.     目前有23mm，26mm两种规格的经皮瓣膜，一般置换入比自身主动脉瓣瓣环略大的瓣膜。  一般， 23 mm的支架瓣膜适用于18～22 mm 的瓣环；26 mm 的支架瓣膜用于19～24 mm的瓣环。

 术中监控：

1. 造影。最好在杂交手术室。

2. TEE.

3. 实时磁共振。

 经皮主动脉瓣置换的并发症

(1)与支架瓣膜相关并发症：支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状

动脉口堵塞；

(2)介入操作并发症：二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中