PDA合并脑血管疾病的观察与护理

心血管外 宋维 李敏 张红超

[摘要]目的：探讨PDA合并脑血管患者的观察重点及护理措施。方法：2007年1月-2010年12月我科治疗58例PDA患者，其中26例合并脑血管疾病，对其进行仔细观察并提出针对性护理措施。结果：26例合并脑血管疾病的患者经血管造影检查，7例单纯造影术显示可行保守治疗，另外19例需要行介入治疗，其中球囊扩张术8例，支架植入术9例，插管溶栓2例，术后配合药物治疗并进行针对性观察及护理，多数患者预后良好，出现并发症5例，其中1例大出血并出现较大血肿，3例支架内再狭窄行血管再通术，1例下肢溃疡伤口不愈合待截肢。结论：PDA合并脑血管疾病患者自主活动较少，血栓时间长，病情虽重但感觉较迟钝，疼痛并不明显。认真细致的观察护理及早发现问题，及时采取有效的护理措施对疾病的预后十分重要。空军总医院心血管外科张红超

关键词：PDA  脑血管疾病  介入治疗  观察与护理

PDA：是一种推行性病变，是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞、纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在大动脉内膜或中层增生过程中复杂的病理变化，几乎大部分都是由动脉硬化所引起。患肢有发冷、麻木、疼痛，间歇性跛行及趾或足发生溃疡或坏死等临床症状表现，严重的肢体缺血症状影响生活质量^[1]。

2007年1月-2010年12月我院收治58例PDA患者中26例合并脑血管疾病。现将26例合并脑血管疾病患者的观察与护理措施归纳如下：

1.      资料与方法

1.1    一般资料

26例合并脑血管疾病的患者术前进行各项检验，均伴有高血脂、高血糖（或确诊糖尿病）、高血压及高尿酸等脑血管疾病危险因素，部分患者伴发脑血管疾病。其中男20例，女6例，年龄48～75岁，均无意识障碍，除4例偏瘫患者生活不能自理，其余患者为生活半自理。经血管造影检查术，采用不同方法行血管内介入治疗并配合药物溶栓治疗，其中球囊扩张术8例，支架植入术9例，插管溶栓2例。

并发症分布图

合并症		例数	机体肌力
伴发脑血管疾病	腔隙性脑梗	2	一般
	中风后遗症康复	2	较差
	脑供血管狭窄	1	一般
	偏瘫	4	差
其他危险因素	高血压	10	良好
	糖尿病	3	一般
	高血脂	20	良好
	高尿酸	5	良好

1.2介入治疗方法

26例患者根据造影检查结果，针对血管狭窄或闭塞病变分别采取不同的介入治疗方式。入路的选择一般根据CTA或MRA选择合适的入路，髂动脉狭窄或闭塞一般选择同侧逆行穿刺股动脉或对侧逆行穿刺股动脉；股浅动脉和?动脉狭窄或闭塞首选采用同侧顺行穿刺股动脉，也可对侧逆行穿刺或肱动脉穿刺，根据不同的用途选择不同直径、长度和硬度的导丝，穿刺动脉置入鞘管后，入超滑导丝，同时跟进导管，轻柔操作，使导丝顺利越过狭窄或闭塞部，并跟进导管，确认导管位于真腔后，交换超硬导丝，经鞘管给予低分子肝素全身肝素化，选择不同直径的球囊扩张狭窄或闭塞部，扩张时间约1分钟，随后置入相应长度和直径的支架。如支架置入后仍有狭窄?20%，则辅以球囊再次扩张。

2.结果

26例患者术后出现并发症5例，其中1例大出血并出现较大血肿，3例支架内再狭窄行血管再通术，1例下肢溃疡伤口不愈合待截肢。根据临床住院天数及治愈率与非脑血管疾病的PAD患者对比，结果无差别。远期随访3个月，未见新并发症出现。

2.      密切观察与针对性护理

2.1    术前观察与护理

3.1.1 心理护理与健康教育

针对患者术前的焦虑、恐惧甚至失去信心等心理，采取主动接近患者，多与其交流，以增加对手术治疗的信心，获得最大程度的配合。

3.1.2血运观察：

患者合并脑血管疾病，有着不同程度的自主活动障碍，感觉迟钝，护士应定时协助患者翻身，观察受压处皮肤的血运情况，防止压疮。

3.1.3足部护理：

每日用温水洗脚（忌用热水袋或用热水泡脚，忌抬高患肢），毛巾擦干，不可用力揉搓皮肤。足部有溃疡时，应及时换药，湿性溃疡用0.02%呋喃西林或3%硼酸液湿敷，干性坏疽用碘酒、酒精换药。

3.1.4术前戒烟，给与高蛋白、高维生素、低脂饮食。

3.2 术后观察与护理：

3.2.1术后密切观察患侧肢体颜色、温度、感觉、肿胀等情况，并对患者术前、术后进行对比（因患者感觉较差，护理人员应多观察患处，并触摸患处皮肤温度，如果出现外伤或是褥疮等难以愈合），情况异常及时报告医生行超声多普勒检查，以排除是否再次栓塞。

3.2.2溶栓药物的观察：术后常规应用溶栓药物，肝素、尿激酶等药物。因患者合并脑血管疾病，抗凝治疗应注意用量，溶栓剂量大，或用量不均匀可导致脑出血、脑中风等脑血管并发症再次出现，应连续监测血压、心率等生命指正，严密观察伤口有无出血或渗血的发生。

3.2.3 溶栓导管的护理：①溶栓导管需妥善固定好，加强巡视，因患者感觉迟钝，尤其是夜间熟睡后无意识动作较多，易将导管脱出或扭曲，以免影响微量泵准确持续泵入溶栓药物。②定时更换溶栓药物及延长管路，用药完毕后及时用肝素盐水风管，防止溶栓导管因血液回流而阻塞。导管处皮肤应每日消毒，更换敷料，防止局部伤口感染及导管菌血症的发生。

3.2.4尿量的观察：由于患者感觉迟钝，易出现尿潴留，或排尿困难，此时不易与少尿鉴别，应留置尿管观察尿液的颜色、性质及量，及早发现再灌注损伤。

3.2.5 重视患者主诉：患者虽然对疼痛的感觉差，但是其他的感觉仍存在。当患者主诉胸闷、气短等情况时，应立即报告医生，警惕急性血栓的形成。

3.2.6并发症的护理：①预防感染：及时更换下肢坏死溃疡处敷料，观察伤口处愈合情况；每日协助翻身、扣背1/2小时，雾化吸入2/日，防止坠积性肺炎；保持外阴清洁、干燥，留置尿管患者，保持引流通畅，会阴擦洗1/晚。②预防压疮：向患者强调床上活动的必要性，帮助患者被动活动，及时更换汗湿的衣服及被褥，按摩受压处及骨突出皮肤，贴防褥疮贴膜保护。③预防出血：经常观察穿刺处敷料有无渗血，皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，有无血尿等，及时查看凝血回报结果，如果超过正常值3倍并（或）有出血倾向及时报告医生。④预防血肿：由于术中使用较大量的肝素，在穿刺点部位的发生率较高。压迫止血的时间应较长，通常拔除导管鞘后加压包扎并加压沙袋6小时以上。如果出现较大的血肿可采用局部穿刺抽吸或是理疗促进消散。患者合并脑血管疾病，肢体感觉迟钝，应间断触摸皮肤，感觉皮肤温度及血管波动情况，如果较之前温度低或是血管波动渐弱应及时报告医生，判断是否出现局部血管和神经的压迫以及时清除血肿。⑤警惕缺血和过度灌注综合症的发生：下肢过度灌注综合症为PDA术后严重的并发症，术后护士重点观察患肢特别是前臂、小腿的肿胀情况，患者的精神状态、呼吸、尿量，准确记录出入量，并检测电解质及肾功能变化，确保水电解质及酸碱平衡^[2]。

4．讨论

支架内在狭窄时血管内支架植入术后常见的并发症，而且发生率较高约24%，主要与内膜的过度增生有关^[3]，因此护理人员应高度重视，严格进行生病体征的监测，观察病情变化，控制血压，防止新的栓子脱落导致心、肺、脑等器官栓塞。本组3例行血管再通术后恢复较好。

PDA与脑血管疾病的严重程度存在相关性，脑血管疾病越严重，下肢缺血病的情况越重^[4]。PDA合并脑血管疾病的患者病情重而感觉轻，因此术前及术后的观察尤为重要，有文献报道穿刺部位血肿出现率达38.2%^[5]，本组1例患者合并偏瘫，术后无患肢胀痛感觉。因此严密观察皮肤温度及患肢末梢动脉血管波动情况是预防血肿发生的重点。

本组1例患者因疼痛感觉迟钝就医较晚，病情严重，入院前下肢已经出现较大溃疡，介入治疗后，每日更换药物并应用高效促进溃疡愈合药物后，仍未愈合，现考虑截肢。

严密的观察及针对性的护理措施对PDA合并脑血管疾病患者的预后十分重要。做好PDA患者的健康宣教是减慢其发展速度和减少并发症发生的关键。

 

参考文献

 

[1]冯英璞，张桂芳.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗术后并发症的观察与护理.护理研究2010,17(9):98-99.

[2]谢萍. 急性下肢动脉栓塞患者围手术期护理[J].实用临床医药杂志，2005,9(4):61.

[3]Sidney C Smith . Atherosclerotic Vascular Disease Conference[J]. Circulation,2004,109(12):2613-2616.

[4]张煜亚，吴庆华.下肢缺血性疾病与冠心病、脑卒中的相关性研究[J].解放军医学杂志2008,33(12):1482-1483.

[5]陈斌，符伟国.血管腔内支架治疗动脉狭窄性病变的临床分析[J].中华外科杂志，2001,39(12):372.