病人持续发烧现在腹部积水严重 胸部有积水

患者： 检查及化验：一直查不出病因，之前做了PET也都没发现什么异常。目前，肝功有点降，血常规三系都有点低。 治疗情况：当前都是点滴消炎的药和抗生素，例如头孢之类的，还有一些保内脏器官的药物。 病史：3个月前右眼出现红肿，大约一星期后开始发高烧不退，之后去医院检查住院查不出病因。大约一个月前积水开始变得比较严重。 1.医生不知是否有遇到过这样的病例？ 2.能给我们点意见麽？家里人都很着急。甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平

甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平：

多浆膜腔积液是一种常见的临床现象,患者在病程中,同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。

多浆膜腔积液 - 其发生机制为以下几个方面：

1、感染病原体直接扩散、侵犯到浆膜2、机体变态反应性增高，而致浆液渗出3、淋巴引流障碍4感染病原体通过淋巴或血行播散到浆膜。多浆膜腔积液最常见病因为：恶性肿瘤(31. 3 %) 其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。积液部位与病因的关系:胸腔积液合并腹水或心包积液时,恶性积液比例很高,约占所有恶性积液的81.5％ 。恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水,原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官;此时肺癌的可能性很小。而对于胸腔积液合并心包积液的患者,应特别注意肺癌,血液系恶性肿瘤也应考虑,而此时卵巢癌及消化系恶性肿瘤的可能性不大。三浆膜腔积液的病因比较复杂,良性病变占71 % ,22. 6 %为结缔组织疾病 ,而恶性积液占16. 1 % ,其次为缩窄性心包炎及心功能不全。结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例;肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例;结缔组织疾病在上述4 种多浆膜腔积液的组合中都比较常见,尤其多见于三类浆膜腔积液。

恶性肿瘤：导致多浆膜腔积液的恶性肿瘤主要有卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道肿瘤。主要特点： (1) 年龄40 > 岁, 无发热或有低热, 体重明显下降, 痰中带血; (2) 顽固性胸痛而且胸液量增多后疼痛不减轻反而加重; (3) 抗炎、抗痨治疗无效,抽液后积液增长快, 量多不易消退; (4) 血性或洗肉水样积液,或初起为草黄色而后转为洗肉水样积液; (5) 非化脓性积液表现,且胸水LDH/ 血清LDH≥3. 5 ; (6) 胸水CEA > 20ug/L、胸水CEA/ 血清CEA > 1。

 　　结核性积液:主要特点 (1) 发病年龄较年轻; (2) 有全身中毒症状如乏力、午后低热、消瘦、盗汗等,PPD 试验强阳性; (2) 有结核病密切接触史,积液TB ?PCR 阳性,抗结核治疗有效者; (3) 经胸、腹膜活检或手术探查病理发现上皮细胞、多核巨细胞或有干酪性肉芽肿者; (4) 反复多次痰或积液找抗酸杆菌或积液培养出分支杆菌者 (5) 积液部位出现疼痛; (6) 血沉显著增快; (7) 渗出液; (8) 黄色积液; (9) 抗痨及局部注射激素、抗痨药效好。

 　　结缔组织疾病：结缔组织疾病导致的多浆膜腔积液多为病变累及胸膜和心包壁层引起炎症渗出，多数为渗出液、少数为血性。细胞分类以淋巴细胞为主。主要特点：长期不规则发热，不同程度的皮肤、关节、内脏损害，病情反复，缓解与交替反复发作，血沉增快，免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，抗生素治疗尤效，而糖皮质激素治疗缓解。病例：一例结节病并发多浆膜腔积液，由于非干酪样肉芽组织累及壁层胸膜和心包膜所致。

 　　肝硬化：肝硬化多导致门脉高压，大量腹水为主要表现。肝性胸水多见于右侧胸腔，是由于呼吸时，胸腔负压吸引，腹水经纵隔裂孔吸入胸腔所致。因为腹水为肝硬化失代偿的表现，因此患者多有肝功能损害和门脉高压表现、出现黄疸，蜘蛛痔，脐周静脉曲张，消化道出血等症状，严重时继发感染，并出现肝性脑病等症状。

 　　心功能不全：患者一般年龄较大，有心脏病史，常表现为右侧为主的双侧胸腔积液，并且积液呈渗出液和漏出液交替。心功能不全分为左心功能不全，右心功能不全，一侧的心功能不全一段常引起另一侧心功能不全而导致全心功能不全。左心功能不全表现为：肺循环淤血，胸腔积液，患者常表现为胸闷，气促，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸等。右心功能不全表现为：体循环淤血，肝脏、肾脏、大网膜淤血、导致肝肾功能不全、肠蠕动下降、门脉高压。多表现为腹水。

 　　另外还有丝虫病、肺炎支原体、肺炎衣原体感染导致的多浆膜腔积液。丝虫病导致的积液一般多呈乳糜性（需排除外伤、肿瘤引起的胸导管及乳糜池损伤），肺炎支原体、衣原体可抽胸水作相关抗体检查，加以鉴别。

多浆膜腔积液 - 浆膜腔积液检验

浆膜腔积液检验

 　　1、浆膜腔液量

 　　<正常参考值>

 　　胸膜液：＜30ml； 腹膜液：＜100ml；

 　　心包膜液：20-50ml。

 　　<临床意义> 在正常情况下，浆膜腔内有少量液体起润滑作用。若有多量液体贮留，形成积液，即为病理变化。这些积液因部位不同而分别称为胸膜积液(胸水)、腹膜积液(腹水)、心包积液等。临床上分为漏出液和渗出液两类，漏出液为非炎症所致，渗出液为炎症、肿瘤所致。

 　　2、浆膜腔液颜色<正常参考值> 淡黄色或草绿色。

 　　<临床意义>

 　　1.红色血性：常见于急性结核性胸、腹膜炎，出血性疾病，恶性肿瘤，穿刺损伤等。

 　　2.黄色脓性或脓血性：常见于化脓性细菌感染如葡萄球菌性肺炎合并脓胸时。

 　　3.乳白色：常见于丝虫病、淋巴结结核及肿瘤、肾病变、肝硬化、腹膜癌等。

 　　4.绿色：见于铜绿假单胞菌感染。

 　　5.黑色：提示胸膜曲霉菌感染。

 　　6.粘稠样积液：提示恶性间皮瘤。

 　　7.含"碎屑"样积液：常见类风湿性病变。

 　　8.混浊性积液：见于结核性胸、腹膜炎，阑尾炎穿孔，肠梗阻等引起的腹膜炎等。

 　　3、浆膜腔液透明度<临床意义> 漏出液清晰或微混，渗出液多混浊。

 　　4、浆膜腔液比重<临床意义> 小于1.018为漏出液；大于1.018为渗出液。

 　　5、桨膜腔液pH测定<临床意义> 浆膜腔积液pH测定有助于鉴别良性积液或恶性积液。恶性积液pH多＞7.4，而化脓性积液则多＜7.2。

 　　6、浆膜腔液细胞计数及分类<临床意义>

 　　1.漏出液细胞较少，常＜0.1×109/L，以淋巴细胞为主，并有少量间皮细胞。

 　　2.渗出液细胞较多，常＞0.5×109/L，各种细胞增高见于：

 　　(1)中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，结核性浆膜炎早期亦可见中性粒细胞增多。

 　　(2)淋巴细胞增多：主要提示慢性疾病，如结核性、梅毒性、肿瘤等渗出液。慢性淋巴细胞性白血病如乳糜性积液时，也可见淋巴细胞增多。

 　　(3)嗜酸性粒细胞增多：常见于变态反应和寄生虫病所致的渗出液。多次穿刺刺激、人工气胸、脓胸、手术后积液、肺梗塞、充血性心力衰竭、系统性红斑狼疮、何杰金病、间皮瘤等，均可见嗜酸性粒细胞在积液中增多。

 　　(4)组织细胞增多：在炎症情况下，除可出现大量中性粒细胞外，常伴有组织细胞。

 　　(5)间皮细胞增多：表示浆膜刺激或受损，在肿瘤性积液时常见明显增多。

 　　7、浆膜腔液细胞学检查<临床意义> 在胸腹水中检查肿瘤细胞，对诊断胸、腹腔肿瘤十分必要，其敏感度和特异性均达90%。肺癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌以及原发性间皮细胞瘤、间皮细胞肉瘤等发生转移时，均可在浆膜腔积液中找到其有关的肿瘤细胞。

 　　8、浆膜腔液蛋白质测定<临床意义>

 　　1.漏出液蛋白定性(李凡它试验)阴性，定量＜25g/L，常由心功能不全、肾病、肝硬化腹水引起。

 　　2.渗出液蛋白定性阳性，定量＞40g/L，常见于化脓性、结核性疾患，恶性肿瘤，肝静脉血栓形成综合征等。

 　　9、浆膜腔液葡萄糖测定<临床意义> 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似，而渗出液中葡萄糖含量低于血糖。如积液中葡萄糖含量低于3.63mmol/L，或积液中含量同血中含量的比值＜0.5，常见于风湿性积液、积脓、恶性肿瘤性积液、结核性积液、狼疮性积液或食管破裂等。

 　　10、浆膜腔液乳酸脱氢酶(LDH)活性测定<临床意义>

 　　1.LDH检测主要用于渗出液和漏出液的鉴别。当浆膜腔积液中LDH与血清LDH之比值≥0.6时，多为渗出液；反之则为漏出液。

 　　2.当胸水或腹水中LDH与血清LDH比值＞1时，对胸、腹膜恶性肿瘤或转移癌的诊断有一定意义。

 　　11、浆膜腔液腺苷酸脱氨酶(ADA)活性测定< 临床意义> ADA活性测定对结核性积液与恶性肿瘤性积液的区别有重要参考价值。在结核性浆膜腔积液、风湿性积液或积脓时，ADA活性明显增高(常＞50U/L)；在恶性肿瘤性积液、狼疮性积液。以及由肝炎、肝硬化所致的积液时，其ADA活性仅轻度增高(常＜50U/L＝或正常。

 　　12、浆膜腔液溶菌酶检测<临床意义>结核性胸水患者胸水溶菌酶的含量同血清溶菌酶含量的比值常＞1.0，而恶性胸水患者此比值皆＜1.0，故对二者的鉴别诊断有一定意义。

 　　13、浆膜腔液铁蛋白(IBP)测定<临床意义>胸腔积液中IBP可作为肿瘤性积液与结核性胸膜炎性积液的鉴别诊断指标，若胸水中IBP＞1500ng/ml，则为肿瘤性积液的可能性较大。

 　　14、渗出液与漏出液的鉴别

 　　渗出液 漏出液

 　　原因 炎性积液：由感染、恶性肿瘤、外伤、变态反应性疾病、结缔组织病等引起 非炎性积液：由血浆渗透压、心力衰竭、肝硬化、静脉瘀血等引起

 　　颜色 渗出液 红色：急性结核性胸、腹膜炎，恶性肿瘤，出血性疾病，创伤等 黄色：化脓性细菌感染乳白色：丝虫病、淋巴结结核及肿瘤等绿色：铜绿假单胞菌感染黑色：胸膜曲霉菌感染

 　　漏出液 常为淡黄或草绿色

 　　透明 混浊 清或微混

 　　凝固 自然凝固 不易凝固

 　　比重 ＞1.018 ＜1.018

 　　蛋白定量 ＞25g/L ＜25g/L

 　　蛋白定性(Rivalta test) 一般为阳性 一般为阴性

 　　葡萄糖定量 一般低于血糖 与血糖类似

 　　细胞计数 ＞0.5×109/L ＜0.1×109/L

 　　细胞分类 渗出液－－淋巴细胞增多：慢性炎症 中性粒细胞增多：急性炎症 嗜酸性粒细胞增多：过敏状态及寄生虫感染 大量红细胞：出血、肿瘤、 结核 少量红细胞：穿刺损伤 肿瘤细胞：恶性肿瘤

 　　漏出液－－以淋巴细胞为主，偶见间皮细胞

 　　细菌 可见致病菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、结核杆菌等。

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