究源胸痛

患者： 检查及化验：最近没有检查，单位今年二月份体检，查出脂肪肝，肝上有个血管瘤，甘油三酯高， 这段时间早上起来痰里有小血点，偶尔有，不仔细看看不出来，前胸后背有点隐约的疼，疼的时候是一个点疼，不是大面积的疼，位置不确定，不是规定的一个点疼，这几天两边肋骨有点疼，平时抽烟，一天十颗烟左右，不咳嗽 治疗情况：今年没有用过药，就是在年初的时候体检过一次 病史：从09年年底开始，先是后背疼，查过好几次，没有问题 请问是什么问题，是不是肺有问题？肺癌吗？甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平

甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平：

胸痛(chest pain)一般由胸部疾病(也包括胸壁疾病)所引起。胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。

胸痛
胸痛(chest pain)一般由胸部疾病(也包括胸壁疾病)所引起。胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。

 

胸痛 - 病因

胸痛
1.胸壁病变
胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的种如胸壁的外伤细菌感染病毒感染肿瘤等引起的局部皮肤肌肉骨骼及神经病变常见的急性皮炎皮下蜂窝组炎带状疱疹痛性肥胖症肌炎及皮肌炎流行性肌痛颈椎痛肋软骨炎骨肿瘤肋间神经炎神经根痛等其中共同特征：.疼痛的部位固定于病变处且局部有明显压痛.深呼吸咳嗽举臂弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧

 2.肺及胸膜病变
肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感肺炎肺结核肺脓肿肺梗死等由于病变累及壁层而发生胸痛肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛其共同特点为：.多伴咳嗽或咳痰.常因咳嗽深呼吸而胸痛加重其他胸壁活动并不引起疼痛.胸壁局部无压痛常伴有原发疾病之症征X线检查可发现病变

3.心血管系统疾病   
常见原因心绞痛心肌梗死及心包炎心绞痛心肌梗死主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致心包炎是由于病变累及第肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛其共同特征为：.疼痛多位于胸骨后或心前区少数在剑突下可向左肩放射.疼痛常因体力活动诱发加重休息后好转

4.纵隔及食管病变
较少见常见原因有急性纵事炎纵隔肿瘤纵隔气肿急性食管炎食管癌等纵隔疾病是因纵隔内组织受压神经或骨质受累等因素引起胸痛食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起其共同特征为：胸痛位于胸骨后呈持续进行性隐痛或钻痛常放射至其他部位吞咽时疼痛加剧伴有吞咽困难

 5.模膈病变  
病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起常见者为膈胸膜炎膈下脓肿膈疝肝炎肝脓肿肝癌等横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起其特点为：般疼痛位于胸廓及胸骨下部膈肌中央受刺激时疼痛可放射至肩部及颈部

胸痛 - 机理

 

胸痛
引起痛觉的刺激物称致痛物质 如H+K+组胺羟色胺缓激肽前列腺素等当各种损伤性刺激如物理的化学的机械的及生物的刺激作用于痛觉感觉哭（裸露的游离神经末梢）经由传导疼痛定位明确的A类纤维和C类纤维通过后根经脊髓丘脑束上传到丘脑及大脑皮质中央后回则产生痛觉致使心肌和骨骼肌产生痛觉的刺激是由于缺血缺氧的代谢物质P物质（属多肽类）组胺及缓激肽等

当胸部某器官有病变患者除感觉患病哭官的局部疼痛外尚可感到远离该器官的某部位表或深部组织疼痛后者称为牵涉痛或放射痛牵涉痛的发生机理是由于内脏哭官的痛觉纤维传入脊髓后与由皮肤来的感觉纤维共同聚合于同脊髓神纪元经同上行传导途经上传因此内脏痛觉冲动人丘脑和大脑皮质后使患者产生皮肤疼痛的错觉放射痛是感觉神经根或神经干 神经支受到刺激后冲动沿神经分布区放射使患者感觉到疼痛如心绞痛常通过心脏中下神经上升通过颈中和颈下神经节到上胸神经节并直接通过胸部心神经进入胸节第~脊髓段节因而引神经分布区（即胸前区左肩左手尺侧区）疼痛而胆囊炎胆石症时通过内脏大神经进入胸节第~脊髓节段则疼痛常在右上腹而牵涉右胸或右肩部

胸痛 - 临床表现

胸痛
1.胸痛的部位 胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧 烈疼痛，可向肩部、颈部放射。非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心 前区。食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。

2.胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛。骨痛呈酸痛或锥痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

3. 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服亚硝酸甘油片迅速缓解。心肌梗塞常呈持续性剧痛，虽含服亚硝酸甘油片仍不缓解。心脏神经官能症所致胸痛则 常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。过度换气综合征(hyperventilation syndrome)则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。

胸痛伴随下列症状，有提示诊断的意义：

1.伴咳嗽，常见于气管、支气管胸膜疾病。
2.伴吞咽困难，常见于食管疾病。
3.伴咯血，常见于肺结核、肺梗塞、原发性肺癌。
4.伴呼吸困难，常见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等。
5.心绞痛、心肌梗塞常发病于高血压动脉硬化的基础上。

胸痛 - 诊断

胸痛
病史

1.疼痛的部位及放射    很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部；胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛

2.疼痛的性质    自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈?痛锥痛原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感

3.疼痛发生方式    肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧

4.伴随症状   胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎；胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸；胸痛伴吞困难者考虑食管疾患

5.其他有关病史   肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见

体格检查

胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内脏器疾患则须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤；叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征

实验室检查

血常规是例行地检查白细胞的变化可提供定的依据痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊断

器械检查

胸腔内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断如心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义肯定瓣膜病诊断胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位常规X线检查可显示计多胸部病变的影像作为病变的诊断依据如肺炎肺结核肺梗死肺癌胸膜病变气胸等CT检查具有很高的分辨率诊断准备性和敏感性甚高CT是横断面显示胸部断面图像对纵隔旁横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好常能区别血管脂肪水及各种软组织密度的病变；常用于纵隔病变肺门增大的鉴别肺内微小病灶及胸膜病变MRI检查具有能冠状面和矢状面断层成像并对纵隔内软组织分辩率更高等优点能直接维甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示和定位；但CTMRI检查在胸部病变不宜作为首选只能作为进步检查的办法放射性核素扫描对肺梗死肺内占位病变心肌梗死的诊断有帮助心导管检查对于先天性和某些后天性心血管疾病诊断有特别价值对肺部疾病的诊断亦有意义纤维支气管镜可深入到面和亚段支气管可在直视下做活检和刷检做活组织病理检查支气管肺泡灌洗液作微生物学细胞学免疫学分子生物学检查对肺疾病的病因和病理诊断很有帮助胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断气胸的分类及冶疗

临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变如已肯定病变来自胸腔内脏器官应进步作为病变的定位（哪个脏器）定性与病因的诊断

胸痛 - 家庭应急处理

 

胸痛
1.卧床休息，采取自由体位，如为胸膜炎所致者，朝患侧卧可减轻疼痛。
2.局部热敷。
3.口服止痛药物，可选用阿斯匹林0.3～0.6g，每日3次；扑热息痛0.25～0.5g，每日3次，或消炎痛25mg，每日3次。若加用安定5mg，每日3次，效果更好。
4.若疑为心绞痛者，可舌下含服硝酸甘油或心痛定5～10mg。

5.经上述紧急处理后疼痛仍未缓解时，应速送医院急救。

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